بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند. در روش رادیوفرکوئنسی به جای تخریب عصب با مواد کشنده عصب از سوزن خاصی استفاده می شود که با تولید امواج رادیویی عصب را تخریب می کند. در این روش به دلیل عدم نیاز به تزریق دارو عوارض ناشی از تزریق در محل اشتباه هیچ گاه اتفاق نمی افتد.
آناتومی مفاصل فست سینه ای
مفاصل فست در دوطرف ستون فقرات، از جمله ستون فقرات سینه ای، قرار دارند و از به هم رسیدن دو برجستگی استخوان (یکی از مهره بالایی و دیگر از مهره پایینی) تشکیل می شود. این مفصل توسط شاخه داخلی اعصاب نخاعی (اعصابی که مستقیما از نخاع خارج می شوند) عصب دهی شوند. هر مفصل فست از دو عصب شاخه داخلی عصب می گیرد، یکی از عصب نخاعی بالا مفصل و دیگری از عصب نخاعی پایین مفصل، بنابراین برای بلاک کردن مفصل باید هر دو شاخه میانی بلاک شوند.
در تصویر زیر این مفصل نشان داده شده اند:
در تصویر زیر سطح مفصلی مفصل فست با هایلایت سبز نشان داده شده است:
در تصویر مفاصل فست به همراه عصب شاخه داخلی نشان داده شده است:
علل مختلفی مانند آرتریت و یا تروما (آسیب فیزیکی) ستون فقرات سینه ای می توانند باعث التهاب و دردناک شدن این مفاصل شوند. برداشتن وزنه های سنگین و آسیب دیدن ستون فقرات سینه ای حین تصادف رانندگی نیز می توانند باعث التهاب این مفاصل شوند. درد التهاب مفاصل فست ستون فقرات سینه ای در پشت قفسه سینه احساس می شود و می تواند با گرفتگی عضلات پشت قفسه سینه همراه باشد.
در تصویر زیر محل احساس شدن درد برحسب مفصل درگیر نشان داده شده است:
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری فلوروسکوپی یکی از روتین ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است.
فلوروسکوپی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به امکان تزریق ماده حاجب (برای تایید درست قرار گرفتن محل نوک سوزن) و عبور پرتو ها از بافت چربی (این موضع در افراد با چاقی شدید کمک کننده است) اشاره کرد. همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانم ها باردار توصیه نمی شود.
کاربرد ها
بلاک مفاصل فست با روش رادیوفرکئنسی شاخه داخلی درمان درد های پشت قفسه سینه ناشی از التهاب مفاصل فست که به حداقل یک بلاک موقتی (چه بلاک موقتی با روش شاخه داخلی، جه بلاک موقتی با روش داخل مفصلی) پاسخ داده اند کاربرد دارد. در افرادی نیاز به انجام بلاک دائمی دارند می توان با انجام بلاک موقتی میزان اثربخشی بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک مفاصل فست سینه ای با روش رادیوفرکوئنسی شاخه داخلی سوزن از سمت پشت ستون فقرات سینه ای، با تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی به سمت شاخه داخلی اعصاب نخاعی مسئول عصب دهی به مفصل فست هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می گیرد و دست های خود را زیر سر قرار می دهد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب با کمک تصویربرداری و لمس استخوان های ستون فقرات سینه ای محل ورود سوزن مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی وارد بافت می شود و بلاک انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار:
نحوه انجام بلاک:
تصاویر فلوروسکوپی نشان دهنده سوزن در محل عصب شاخه داخلی:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی بلاک ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل ورود سوزن ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن بلاک استفاده کرد. با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت بلاک، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، آسیب دیدن اعصاب نخاعی توسط سوزن و یا پونوموتوراکس (سوراخ شدن پرده های پوشاننده ریه که باعث تنگی نفس بیمار می شود) به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد.
دیگر عارضه احتمالی این بلاک افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل ورود سوزن به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند. در روش رادیوفرکوئنسی به جای تخریب عصب با مواد کشنده عصب از سوزن خاصی استفاده می شود که با تولید امواج رادیویی عصب را تخریب می کند. در این روش به دلیل عدم نیاز به تزریق دارو عوارض ناشی از تزریق در محل اشتباه هیچ گاه اتفاق نمی افتد.
آناتومی اعصاب بین دنده ای
اعصاب بین دنده ای اعصابی هستند در بین دنده های ستون فقرات قرار دارند. این اعصاب از سمت پشت قفسه سینه منشا می گیرند و به سمت جلو حرکت می کنند. هر عصب بین دنده ای 4 شاخه دارد که قسمت های مختلفی از پوست و جدار قفسه سینه عصب دهی می کنند. در کنار هر عصب بین دنده ای یک شریان و ورید نیز وجود دارد که اهمیت این موضوع دقت در آسیب ندیدن این شریان و ورید ها حین انجام بلاک است.
در تصاویر زیر این اعصاب در جدار قفسه سینه با هایلایت سبز نشان داده شده اند:
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری فلوروسکوپی یکی از روتین ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است.
فلوروسکوپی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به امکان تزریق ماده حاجب (برای تایید درست قرار گرفتن محل نوک سوزن) و عبور پرتو ها از بافت چربی (این موضع در افراد با چاقی شدید کمک کننده است) اشاره کرد. همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانم ها باردار توصیه نمی شود.
کاربرد ها
بلاک دائمی اعصاب بین دنده ای اکثرا در بیماران مبتلا به سرطان دیواره قفسه سینه کاربرد دارد. در دیگر بیمارانی که که درد آن ها با بلاک موقتی کنترل شده بود اما بعد از مدتی عود کرده است نیز می توان با انجام بلاک دائمی درد بیمار را کنترل کرد.پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب اینترکوستال سوزن از زیر پشت قفسه سینه، با تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می گیرد و بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس دنده ها مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی وارد بافت می شود و بلاک انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار و انجام بلاک:
تصویر فلوروسکوپی نشان دهنده سوزن در محل عصب اینترکوستال:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل ورود سوزن ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان با گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن بلاک استفاده کرد. با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت انجام بلاک، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. احتمال ایجاد پونوموتوراکس (سوراخ شدن پرده پوشاننده ریه که باعث تنگی نفس می شود) کمتر از 1% است و اکثرا در بیماران با بیماری انسدادی مزمن ریوی اتفاق می افتد. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل ورود سوزن به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند. در روش رادیوفرکوئنسی به جای تخریب عصب با مواد کشنده عصب از سوزن خاصی استفاده می شود که با تولید امواج رادیویی عصب را تخریب می کند. در این روش به دلیل عدم نیاز به تزریق دارو عوارض ناشی از تزریق در محل اشتباه هیچ گاه اتفاق نمی افتد.
آناتومی اعصاب بین دنده ای
اعصاب بین دنده ای اعصابی هستند در بین دنده های ستون فقرات قرار دارند. این اعصاب از سمت پشت قفسه سینه منشا می گیرند و به سمت جلو حرکت می کنند. هر عصب بین دنده ای 4 شاخه دارد که قسمت های مختلفی از پوست و جدار قفسه سینه عصب دهی می کنند. در کنار هر عصب بین دنده ای یک شریان و ورید نیز وجود دارد که اهمیت این موضوع دقت در آسیب ندیدن این شریان و ورید ها حین انجام بلاک است.
در تصاویر زیر این اعصاب در جدار قفسه سینه با هایلایت سبز نشان داده شده اند:
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است.
در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری سونوگرافی یکی از در دسترس ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. سونوگرافی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به مشاهده عروق حین تزریق و جلوگیری از تزریق داخل عروقی و عدم تابش پرتو های یونیزان به بیمار (تصویربرداری با پرتوهای یونیزان مانند فلورسکوپی در خانم های باردار ممنوع است) اشاره کرد.
همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی در افراد با چاقی شدید معمولا از نوع دیگری از تصویربرداری استفاده می شود.
کاربرد ها
بلاک دائمی اعصاب بین دنده ای اکثرا در بیماران مبتلا به سرطان دیواره قفسه سینه کاربرد دارد. در دیگر بیمارانی که که درد آن ها با بلاک موقتی کنترل شده بود اما بعد از مدتی عود کرده است نیز می توان با انجام بلاک دائمی درد بیمار را کنترل کرد.پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب اینترکوستال سوزن از زیر پشت قفسه سینه، با تصویربرداری همزمان سونوگرافی به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت نشسته قرار می گیرد و بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب پروب سونوگرافی روی قسمت پشتی قفسه سینه بیمار قرار می گیرد و محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس دنده ها مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی وارد بافت می شود و بلاک انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار و مشخص کردن محل ورود سوزن:
محل قرارگیری پروب سونوگرافی:
تصاویر سونوگرافی نشان دهنده ساختار های داخلی:
تصویر سونوگرافی نشان دهنده شریان بین دنده ای (قسمت رنگی):
نحوه انجام بلاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم با گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد. با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت انجام بلاک، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. احتمال ایجاد پونوموتوراکس (سوراخ شدن پرده پوشاننده ریه که باعث تنگی نفس می شود) کمتر از 1% است و اکثرا در بیماران با بیماری انسدادی مزمن ریوی اتفاق می افتد. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل ورود سوزن به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی فضای اپیدورال گردنی
اعصاب نخاعی گردنی اعصابی هستند که در گردن، مستقیما از نخاع خارج می شوند. از هر سمت از نخاع 8 عصب نخاعی گردنی از بین مهره های ستون فقرات گردنی خارج می شوند. این اعصاب بعد از خروج از نخاع به سمت دست ها و قسمت فوقانی قفسه سینه حرکت می کنند و عصب دهی حرکتی و حسی دست ها، شانه ها و گردن را بر عهده دارند. لازم به ذکر است که بعضی از شاخه های انتهایی این اعصاب به قسمت هایی بجز دست ها و گردن، مانند دیافراگم عصب دهی می کنند.
در تصویر زیر سطح مقطع نخاع که از هر طرف آن یک عصب نخاعی (هایلایت سبز) خارج شده است، نشان داده شده است:
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است.
در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری فلوروسکوپی یکی از روتین ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. فلوروسکوپی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به امکان تزریق ماده حاجب (برای تایید درست قرار گرفتن محل نوک سوزن) و عبور پرتو ها از بافت چربی (این موضع در افراد با چاقی شدید کمک کننده است) اشاره کرد. همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانم ها باردار توصیه نمی شود.
کاربرد ها
بلاک اعصاب نخاعی گردنی برای تشخیص و درمان درد های گردن، سر، شانه ها و دست ها کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی عصب نخاعی بلاک شده در ایجاد درد برای بیمار یا انتقال پیام های درد نقش داشته است. در صورتی که برای کنترل درد نیاز به انجام بلاک دائمی اعصاب نخاعی باشد (مانند افراد مبتلا به سرطان) می توان با انجام بلاک موقتی عصب نخاعی مسئول میزان بی دردی و اختلال حرکتی بعد از انجام بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
دیگر استفاده بلاک اعصاب نخاعی گردنی در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد بعد از جراحی، درد ناشی از تروما (آسیب فیزیکی)، درد ناشی از هرپس زوستر حاد (زونا) و درد های ناشی از سرطان در سر و گردن و شانه و دست ها است. لازم به ذکر است که بلاک اعصاب نخاعی معمولا به عنوان روشی تشخیصی استفاده می شود چون در این روش فقط یک عصب نخاعی بلاک می شود و با توجه به پاسخ بیمار به درمان می توان علت درد را مشخص نمود. برای انجام پروسیجر های درمانی ناشی از درگیری اعصاب نخاعی گردنی انجام بلاک اپیدرورال گردنی استفاده بیشتری دارد چون در بلاک اپیدورال چند عصب نخاعی به صورت همزمان بلاک می شوند.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک اعصاب نخاعی گردنی سوزن از سمت کنار- پشت گردن از فضای کناری بین مهره ها، با تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی به سمت عصب مورد هدف هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پهلو قرار می گیرد تا محل ورود سوزن (کنار گردن) به سمت بالا باشد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس استخوان های گردن مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه انجام بلاک :
تصاویر فلوروسکوپی نشان دهنده سوزن در محل عصب نخاعی گردنی:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت گردن ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه (که می تواند باعث خونریزی خود محدود شونده شود)، تزریق داخل عروق لایه های پوشاننده نخاع (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) ، تزریق به فضا های عمقی تر پوشاننده نخاع (که ممکن است باعث بی حسی کلی نخاعی به صورت خود محدود شونده شود) و یا آسیب دیدن اعصاب نخاعی توسط سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. عوارض خطرناک تر مانند تزریق به فضا های عمقی تر و تزریق داخل عروق فضای اپیدورال تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند و میزان بروز آن ها کمتر از 0.5% است اما باید تمام بیماران تا مدتی تحت نظر قرار بگیرند تا از به وجود نیامدن این عوارض اطمینان حاصل شود.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی اعصاب بین دنده ای
اعصاب بین دنده ای اعصابی هستند در بین دنده های ستون فقرات قرار دارند. این اعصاب از سمت پشت قفسه سینه منشا می گیرند و به سمت جلو حرکت می کنند. هر عصب بین دنده ای 4 شاخه دارد که قسمت های مختلفی از پوست و جدار قفسه سینه عصب دهی می کنند. در کنار هر عصب بین دنده ای یک شریان و ورید نیز وجود دارد که اهمیت این موضوع دقت در آسیب ندیدن این شریان و ورید ها حین انجام بلاک است.
در تصاویر زیر این اعصاب در جدار قفسه سینه با هایلایت سبز نشان داده شده اند:
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری فلوروسکوپی یکی از روتین ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است.
فلوروسکوپی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به امکان تزریق ماده حاجب (برای تایید درست قرار گرفتن محل نوک سوزن) و عبور پرتو ها از بافت چربی (این موضع در افراد با چاقی شدید کمک کننده است) اشاره کرد. همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانم ها باردار توصیه نمی شود.
کاربرد ها
بلاک اعصاب بین دنده ای برای تشخیص و درمان درد های قفسه سینه کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد این بلاک ایجاد بی حسی برای پروسیجر های مرتبط با دیواره قفسه سینه است.
دیگر استفاده بلاک اعصاب بین دنده ای در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از سرطان، شکستگی دنده و هرپس زوستر حاد (زونا) است. از این بلاک برای کنترل درد بعد از انجام توراکوتومی نیز استفاده می شود.
در بیمارانی که به دلیلی مانند سرطان نیاز به انجام این بلاک می کنند اما دردشان بعد از مدتی دوباره عود می کند می توان از بلاک دائمی (تخریب عصب) استفاده کرد. برای پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا چند بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب اینترکوستال سوزن از زیر پشت قفسه سینه، با تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می گیرد و بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس دنده ها مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار و انجام بلاک:
تصاویر فلوروسکوپی نشان دهنده سوزن در محل عصب اینترکوستال:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد. با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. احتمال ایجاد پونوموتوراکس (سوراخ شدن پرده پوشاننده ریه که باعث تنگی نفس می شود) کمتر از 1% است و اکثرا در بیماران با بیماری انسدادی مزمن ریوی اتفاق می افتد.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی اعصاب بین دنده ای
اعصاب بین دنده ای اعصابی هستند در بین دنده های ستون فقرات قرار دارند. این اعصاب از سمت پشت قفسه سینه منشا می گیرند و به سمت جلو حرکت می کنند. هر عصب بین دنده ای 4 شاخه دارد که قسمت های مختلفی از پوست و جدار قفسه سینه عصب دهی می کنند. در کنار هر عصب بین دنده ای یک شریان و ورید نیز وجود دارد که اهمیت این موضوع دقت در آسیب ندیدن این شریان و ورید ها حین انجام بلاک است.
در تصاویر زیر این اعصاب در جدار قفسه سینه با هایلایت سبز نشان داده شده اند:
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است.
در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری سونوگرافی یکی از در دسترس ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. سونوگرافی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به مشاهده عروق حین تزریق و جلوگیری از تزریق داخل عروقی و عدم تابش پرتو های یونیزان به بیمار (تصویربرداری با پرتوهای یونیزان مانند فلورسکوپی در خانم های باردار ممنوع است) اشاره کرد.
همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی در افراد با چاقی شدید معمولا از نوع دیگری از تصویربرداری استفاده می شود.
کاربرد ها
بلاک اعصاب بین دنده ای برای تشخیص و درمان درد های قفسه سینه کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد این بلاک ایجاد بی حسی برای پروسیجر های مرتبط با دیواره قفسه سینه است.
دیگر استفاده بلاک اعصاب بین دنده ای در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از سرطان، شکستگی دنده و هرپس زوستر حاد (زونا) است. از این بلاک برای کنترل درد بعد از انجام توراکوتومی نیز استفاده می شود.
در بیمارانی که به دلیلی مانند سرطان نیاز به انجام این بلاک می کنند اما دردشان بعد از مدتی دوباره عود می کند می توان از بلاک دائمی (تخریب عصب) استفاده کرد. برای پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا چند بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب اینترکوستال سوزن از زیر پشت قفسه سینه، با تصویربرداری همزمان سونوگرافی به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت نشسته قرار می گیرد و بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب پروب سونوگرافی روی قسمت پشتی قفسه سینه بیمار قرار می گیرد و محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس دنده ها مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار و مشخص کردن محل ورود سوزن:
محل قرارگیری پروب سونوگرافی:
تصاویر سونوگرافی نشان دهنده ساختار های داخلی:
تصویر سونوگرافی نشان دهنده شریان بین دنده ای (قسمت رنگی):
نحوه انجام بلاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. احتمال ایجاد پونوموتوراکس (سوراخ شدن پرده پوشاننده ریه که باعث تنگی نفس می شود) کمتر از 1% است و اکثرا در بیماران با بیماری انسدادی مزمن ریوی اتفاق می افتد.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی فضای اپیدورال سینه ای
نخاع در تمام طول ستون فقرات، در داخل مهره ها، توسط 3 لایه مختلف پوشیده شده است که خارجی ترین لایه دورا (Dura) نام دارد. به فضای بین این لایه و سطح داخلی مهره های ستون فقرات فضای اپیدورال گفته می شود که با بافت چربی و عروق کوچک پر شده است.
در تصاویر زیر این فضا با هایلایت سبز نشان داده شده اسـت:
به دلیل نزدیکی این لایه با نخاع می توان برای انجام بلاک اعصاب نخاعی (اعصابی که مستقیما از نخاع خارج می شوند) از تزریق دارو های بی حسی به داخل این فضا استفاده نمود. بعد از تزریق دارو های بی حسی به این فضا، با پخش شدن موضعی دارو ها اعصاب نخاعی مجاور محل تزریق بلاک می شوند.
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری فلوروسکوپی یکی از روتین ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است.
فلوروسکوپی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به امکان تزریق ماده حاجب (برای تایید درست قرار گرفتن محل نوک سوزن) و عبور پرتو ها از بافت چربی (این موضع در افراد با چاقی شدید کمک کننده است) اشاره کرد. همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانم ها باردار توصیه نمی شود.
کاربرد ها
در روش میدلاین انجام این بلاک، سوزن از خط وسط ستون مهره به سمت فضای اپیدورال هدایت می شود. بلاک اپیدروال سینه ای با روش میدلاین روش ارجح انجام این بلاک است اما بسته به شرایط بیمار ممکن است روش های دیگر انجام این بلاک برای بیمار مناسب تر باشند.
بلاک اپیدورال سینه ای برای تشخیص و درمان درد های قفسه سینه و داخل شکمی کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی عصب نخاعی بلاک شده در ایجاد درد برای بیمار یا انتقال پیام های درد نقش داشته است. در صورتی که برای کنترل درد نیاز به انجام بلاک دائمی اعصاب نخاعی باشد (مانند افراد مبتلا به سرطان) می توان با انجام بلاک اپیدورال و بلاک کردن موقتی عصب نخاعی مسئول میزان بی دردی و اختلال حرکتی بعد از انجام بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
دیگر استفاده بلاک اپیدورال سینه ای در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد بعد از جراحی، درد ناشی از تروما (آسیب فیزیکی)، درد ناشی از هرپس زوستر حاد (زونا) و درد های ناشی از سرطان قفسه سینه و داخل شکمی است. از دیگر شرایط حادی که می توان درد با انجام بلاک اپیدورال کنترل کرد درد های ناشی از نارسایی عروقی (مانند درد ناشی از سرمازدگی اندام ها) است.
در تصویر زیر بیمار مبتلا به هرپس زوستر در ناحیه قفسه سینه نشان داده است:
این بلاک برای کنترل درد و درمان بیماری های مزمن و خوش خیم زیر کاربرد دارد:
رادیکولوپاتی سینه ای (تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی سینه ای که باعث درد منتشر شونده از ستون فقرات به قفسه سینه و شکم می شود)، درد بعد از لایمنکتومی سینه ای، درد شکستگی مهره های سینه ای، درد نوروپاتی (اختلال اعصاب) ناشی از دیابت، درد ناشی از پانکراتیت مزمن، نوروپاتی ناشی از شیمی درمانی، نورالژی (اختلال اعصاب که باعث درد می شود) بعد از ابتلا به هرپس، دیستروفی سمپاتیکی رفلکسی (اختلال اعصاب سمپاتیکی که باعث قرمزی، درد سوزشی و حساسیت به لمس می شود)، و سندروم های درد شکم.
در افراد مبتلا به سرطان یا تومور در ناحیه قفسه سینه و جدار شکم می توان با انجام بلاک اپیدورال درد ناشی از سرطان را کنترل نمود. بلاک اپیدورال سینه ای به خصوص برای کنترل درد های ناشی از تهاجم تومور به ستون فقرات موثر است.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک اپیدورال سینه ای با روش میدلاین سوزن از سمت خط وسط پشت قفسه سینه از فضای کناری بین زوائد خاری مهره ها، با تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی به سمت فضای اپیدورال هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می گیرد تا ستون فقرات سینه ای بالا قرار بگیرد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب با کمک تصویربرداری و لمس استخوان های ستون فقرات سینه ای محل ورود سوزن مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
تصویر فلوروسکوپی محل عبور سوزن (بین دو فلش):
تصویر فلوروسکوپی سوزن در محل فضای اپیدورال:
نحوه انجام بلاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه (که می تواند باعث خونریزی خود محدود شونده شود)، تزریق داخل عروق فضای اپیدورال (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) ، تزریق به فضا های عمقی تر پوشاننده نخاع (که ممکن است باعث بی حسی کلی نخاعی به صورت خود محدود شونده شود) و یا آسیب دیدن اعصاب نخاعی توسط سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد.
عوارض خطرناک تر مانند تزریق به فضا های عمقی تر و تزریق داخل عروق فضای اپیدورال تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند و میزان تزریق به فضای های عمقی تر کمتر از 0.5% است و میزان تزریق داخلی عروقی بین 0.5% تا 1% است و در خانم های باردار یا افراد با توده شکمی ضایع تر است. حتی با این احتمالات کم نیز باید تمام بیماران تا مدتی تحت نظر قرار بگیرند تا از به وجود نیامدن این عوارض اطمینان حاصل شود.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی فضای اپیدورال سینه ای
نخاع در تمام طول ستون فقرات، در داخل مهره ها، توسط 3 لایه مختلف پوشیده شده است که خارجی ترین لایه دورا (Dura) نام دارد. به فضای بین این لایه و سطح داخلی مهره های ستون فقرات فضای اپیدورال گفته می شود که با بافت چربی و عروق کوچک پر شده است.
در تصاویر زیر این فضا با هایلایت سبز نشان داده شده اسـت:
به دلیل نزدیکی این لایه با نخاع می توان برای انجام بلاک اعصاب نخاعی (اعصابی که مستقیما از نخاع خارج می شوند) از تزریق دارو های بی حسی به داخل این فضا استفاده نمود. بعد از تزریق دارو های بی حسی به این فضا، با پخش شدن موضعی دارو ها اعصاب نخاعی مجاور محل تزریق بلاک می شوند.
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است.
در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری سونوگرافی یکی از در دسترس ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. سونوگرافی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به مشاهده عروق حین تزریق و جلوگیری از تزریق داخل عروقی و عدم تابش پرتو های یونیزان به بیمار (تصویربرداری با پرتوهای یونیزان مانند فلورسکوپی در خانم های باردار ممنوع است) اشاره کرد.
همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی در افراد با چاقی شدید معمولا از نوع دیگری از تصویربرداری استفاده می شود.
کاربرد ها
در روش میدلاین انجام این بلاک، سوزن از خط وسط ستون مهره به سمت فضای اپیدورال هدایت می شود. بلاک اپیدروال سینه ای با روش میدلاین روش ارجح انجام این بلاک است اما بسته به شرایط بیمار ممکن است روش های دیگر انجام این بلاک برای بیمار مناسب تر باشند.
بلاک اپیدورال سینه ای برای تشخیص و درمان درد های قفسه سینه و داخل شکمی کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی عصب نخاعی بلاک شده در ایجاد درد برای بیمار یا انتقال پیام های درد نقش داشته است. در صورتی که برای کنترل درد نیاز به انجام بلاک دائمی اعصاب نخاعی باشد (مانند افراد مبتلا به سرطان) می توان با انجام بلاک اپیدورال و بلاک کردن موقتی عصب نخاعی مسئول میزان بی دردی و اختلال حرکتی بعد از انجام بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
دیگر استفاده بلاک اپیدورال سینه ای در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد بعد از جراحی، درد ناشی از تروما (آسیب فیزیکی)، درد ناشی از هرپس زوستر حاد (زونا) و درد های ناشی از سرطان قفسه سینه و داخل شکمی است. از دیگر شرایط حادی که می توان درد با انجام بلاک اپیدورال کنترل کرد درد های ناشی از نارسایی عروقی (مانند درد ناشی از سرمازدگی اندام ها) است.
در تصویر زیر بیمار مبتلا به هرپس زوستر در ناحیه قفسه سینه نشان داده است:
این بلاک برای کنترل درد و درمان بیماری های مزمن و خوش خیم زیر کاربرد دارد:
رادیکولوپاتی سینه ای (تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی سینه ای که باعث درد منتشر شونده از ستون فقرات به قفسه سینه و شکم می شود)، درد بعد از لایمنکتومی سینه ای، درد شکستگی مهره های سینه ای، درد نوروپاتی (اختلال اعصاب) ناشی از دیابت، درد ناشی از پانکراتیت مزمن، نوروپاتی ناشی از شیمی درمانی، نورالژی (اختلال اعصاب که باعث درد می شود) بعد از ابتلا به هرپس، دیستروفی سمپاتیکی رفلکسی (اختلال اعصاب سمپاتیکی که باعث قرمزی، درد سوزشی و حساسیت به لمس می شود)، و سندروم های درد شکم.
در افراد مبتلا به سرطان یا تومور در ناحیه قفسه سینه و جدار شکم می توان با انجام بلاک اپیدورال درد ناشی از سرطان را کنترل نمود. بلاک اپیدورال سینه ای به خصوص برای کنترل درد های ناشی از تهاجم تومور به ستون فقرات موثر است.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک اپیدورال سینه ای با روش میدلاین سوزن از سمت خط وسط پشت قفسه سینه از فضای کناری بین زوائد خاری مهره ها، با تصویربرداری همزمان سونوگرافی به سمت فضای اپیدورال هدایت می شود. بیمار به حالت نشسته و کمی خم شده به جلو قرار می گیرد و سر خود را روی حوله ای روی پایه ای قرار می دهد تا زوائد خاری مهره ها از هم فاصله بگیرند و عبور سوزن از بین آن ها آسان تر باشد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب پروب سونوگرافی روش پشت قفسه سینه بیمار قرار می گیرد و با کمک تصویربرداری و لمس استخوان های ستون فقرات سینه ای محل ورود سوزن مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار و محل قرارگیری پروب سونوگرافی در مراحل مختلف تنظیم پروب سونوگرافی:
زاویه نهایی تصویربرداری سونوگرافی:
تصاویر سونوگرافی نشان دهنده فضای اپیدورال (هایلایت سبز) و مسیر عبور سوزن (فلش های مایل، هایلایت قرمز):
نحوه انجام بلاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه (که می تواند باعث خونریزی خود محدود شونده شود)، تزریق داخل عروق فضای اپیدورال (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) ، تزریق به فضا های عمقی تر پوشاننده نخاع (که ممکن است باعث بی حسی کلی نخاعی به صورت خود محدود شونده شود) و یا آسیب دیدن اعصاب نخاعی توسط سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. عوارض خطرناک تر مانند تزریق به فضا های عمقی تر و تزریق داخل عروق فضای اپیدورال تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند و میزان تزریق به فضای های عمقی تر کمتر از 0.5% است و میزان تزریق داخلی عروقی بین 0.5% تا 1% است و در خانم های باردار یا افراد با توده شکمی ضایع تر است. حتی با این احتمالات کم نیز باید تمام بیماران تا مدتی تحت نظر قرار بگیرند تا از به وجود نیامدن این عوارض اطمینان حاصل شود.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی فضای اپیدورال سینه ای
نخاع در تمام طول ستون فقرات، در داخل مهره ها، توسط 3 لایه مختلف پوشیده شده است که خارجی ترین لایه دورا (Dura) نام دارد. به فضای بین این لایه و سطح داخلی مهره های ستون فقرات فضای اپیدورال گفته می شود که با بافت چربی و عروق کوچک پر شده است.
در تصاویر زیر این فضا با هایلایت سبز نشان داده شده اسـت:
به دلیل نزدیکی این لایه با نخاع می توان برای انجام بلاک اعصاب نخاعی (اعصابی که مستقیما از نخاع خارج می شوند) از تزریق دارو های بی حسی به داخل این فضا استفاده نمود. بعد از تزریق دارو های بی حسی به این فضا، با پخش شدن موضعی دارو ها اعصاب نخاعی مجاور محل تزریق بلاک می شوند.
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری فلوروسکوپی یکی از روتین ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است.
فلوروسکوپی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به امکان تزریق ماده حاجب (برای تایید درست قرار گرفتن محل نوک سوزن) و عبور پرتو ها از بافت چربی (این موضع در افراد با چاقی شدید کمک کننده است) اشاره کرد. همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانم ها باردار توصیه نمی شود.
کاربرد ها
در روش ترانس فورامینال انجام این بلاک، سوزن از بین فضای های کناری – خلفی ستون فقرات به سمت فضای اپیدورال هدایت می شود. بلاک اپیدروال سینه ای با روش ترانس فورامینال اکثرا برای انجام بلاک در سطح میانی ستون مهره های سینه ای استفاده می شود، چون در این قسمت از ستون مهره های زوائد خاری پشت مهره ها با زاویه بیشتری به پایین می آیند و استفاده از روش میدلاین در این نواحی سخت تر است. بسته به شرایط بیمار ممکن است روش های دیگر انجام این بلاک برای بیمار مناسب تر باشند.
بلاک اپیدورال سینه ای برای تشخیص و درمان درد های قفسه سینه و داخل شکمی کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی عصب نخاعی بلاک شده در ایجاد درد برای بیمار یا انتقال پیام های درد نقش داشته است. در صورتی که برای کنترل درد نیاز به انجام بلاک دائمی اعصاب نخاعی باشد (مانند افراد مبتلا به سرطان) می توان با انجام بلاک اپیدورال و بلاک کردن موقتی عصب نخاعی مسئول میزان بی دردی و اختلال حرکتی بعد از انجام بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
دیگر استفاده بلاک اپیدورال سینه ای در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد بعد از جراحی، درد ناشی از تروما (آسیب فیزیکی)، درد ناشی از هرپس زوستر حاد (زونا) و درد های ناشی از سرطان قفسه سینه و داخل شکمی است. از دیگر شرایط حادی که می توان درد با انجام بلاک اپیدورال کنترل کرد درد های ناشی از نارسایی عروقی (مانند درد ناشی از سرمازدگی اندام ها) است.
این بلاک برای کنترل درد و درمان بیماری های مزمن و خوش خیم زیر کاربرد دارد:
رادیکولوپاتی سینه ای (تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی سینه ای که باعث درد منتشر شونده از ستون فقرات به قفسه سینه و شکم می شود)، درد بعد از لایمنکتومی سینه ای، درد شکستگی مهره های سینه ای، درد نوروپاتی (اختلال اعصاب) ناشی از دیابت، درد ناشی از پانکراتیت مزمن، نوروپاتی ناشی از شیمی درمانی، نورالژی (اختلال اعصاب که باعث درد می شود) بعد از ابتلا به هرپس، دیستروفی سمپاتیکی رفلکسی (اختلال اعصاب سمپاتیکی که باعث قرمزی، درد سوزشی و حساسیت به لمس می شود)، و سندروم های درد شکم.
در افراد مبتلا به سرطان یا تومور در ناحیه قفسه سینه و جدار شکم می توان با انجام بلاک اپیدورال درد ناشی از سرطان را کنترل نمود. بلاک اپیدورال سینه ای به خصوص برای کنترل درد های ناشی از تهاجم تومور به ستون فقرات موثر است.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک اپیدورال سینه ای با روش ترانس فورامینال سوزن از بین فضای های کناری-خلفی ستون فقرات، با تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی به سمت فضای اپیدورال هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می گیرد تا ستون فقرات کمری بالا قرار بگیرد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب با کمک تصویربرداری و لمس استخوان های ستون فقرات سینه ای محل ورود سوزن مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه انجام بلاک:
تصاویر فلوروسکوپی نشان دهنده سوزن در فضای اپیدورال:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه (که می تواند باعث خونریزی خود محدود شونده شود)، تزریق داخل عروق فضای اپیدورال (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) ، تزریق به فضا های عمقی تر پوشاننده نخاع (که ممکن است باعث بی حسی کلی نخاعی به صورت خود محدود شونده شود) و یا آسیب دیدن اعصاب نخاعی توسط سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. عوارض خطرناک تر مانند تزریق به فضا های عمقی تر و تزریق داخل عروق فضای اپیدورال تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند و میزان تزریق به فضای های عمقی تر کمتر از 0.5% است و میزان تزریق داخلی عروقی بین 0.5% تا 1% است و در خانم های باردار یا افراد با توده شکمی ضایع تر است. حتی با این احتمالات کم نیز باید تمام بیماران تا مدتی تحت نظر قرار بگیرند تا از به وجود نیامدن این عوارض اطمینان حاصل شود. لازم به ذکر است که در روش ترانس فورمینال احتمال آسیب دیدن اعصاب نخاعی نسبت به دیگر روش های انجام بلاک اپیدورال بیشتر است.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی فضای اپیدورال سینه ای
نخاع در تمام طول ستون فقرات، در داخل مهره ها، توسط 3 لایه مختلف پوشیده شده است که خارجی ترین لایه دورا (Dura) نام دارد. به فضای بین این لایه و سطح داخلی مهره های ستون فقرات فضای اپیدورال گفته می شود که با بافت چربی و عروق کوچک پر شده است.
در تصاویر زیر این فضا با هایلایت سبز نشان داده شده اسـت:
به دلیل نزدیکی این لایه با نخاع می توان برای انجام بلاک اعصاب نخاعی (اعصابی که مستقیما از نخاع خارج می شوند) از تزریق دارو های بی حسی به داخل این فضا استفاده نمود. بعد از تزریق دارو های بی حسی به این فضا، با پخش شدن موضعی دارو ها اعصاب نخاعی مجاور محل تزریق بلاک می شوند.
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری فلوروسکوپی یکی از روتین ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است.
فلوروسکوپی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به امکان تزریق ماده حاجب (برای تایید درست قرار گرفتن محل نوک سوزن) و عبور پرتو ها از بافت چربی (این موضع در افراد با چاقی شدید کمک کننده است) اشاره کرد. همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانم ها باردار توصیه نمی شود.
کاربرد ها
در روش پاراورتبرال انجام این بلاک، سوزن از سمت کنار مهره ها به سمت فضای اپیدورال هدایت می شود. بلاک اپیدروال سینه ای با روش پاراورتبرال اکثرا برای انجام بلاک در سطح میانی ستون مهره های سینه ای استفاده می شود، چون در این قسمت از ستون مهره های زوائد خاری پشت مهره ها با زاویه بیشتری به پایین می آیند و استفاده از روش میدلاین در این نواحی سخت تر است. بسته به شرایط بیمار ممکن است روش های دیگر انجام این بلاک برای بیمار مناسب تر باشند.
بلاک اپیدورال سینه ای برای تشخیص و درمان درد های قفسه سینه و داخل شکمی کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی عصب نخاعی بلاک شده در ایجاد درد برای بیمار یا انتقال پیام های درد نقش داشته است. در صورتی که برای کنترل درد نیاز به انجام بلاک دائمی اعصاب نخاعی باشد (مانند افراد مبتلا به سرطان) می توان با انجام بلاک اپیدورال و بلاک کردن موقتی عصب نخاعی مسئول میزان بی دردی و اختلال حرکتی بعد از انجام بلاک دائمی را پیشبینی کرد. دیگر استفاده بلاک اپیدورال سینه ای در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد بعد از جراحی، درد ناشی از تروما (آسیب فیزیکی)، درد ناشی از هرپس زوستر حاد (زونا) و درد های ناشی از سرطان قفسه سینه و داخل شکمی است. از دیگر شرایط حادی که می توان درد با انجام بلاک اپیدورال کنترل کرد درد های ناشی از نارسایی عروقی (مانند درد ناشی از سرمازدگی اندام ها) است.
این بلاک برای کنترل درد و درمان بیماری های مزمن و خوش خیم زیر کاربرد دارد:
رادیکولوپاتی سینه ای (تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی سینه ای که باعث درد منتشر شونده از ستون فقرات به قفسه سینه و شکم می شود)، درد بعد از لایمنکتومی سینه ای، درد شکستگی مهره های سینه ای، درد نوروپاتی (اختلال اعصاب) ناشی از دیابت، درد ناشی از پانکراتیت مزمن، نوروپاتی ناشی از شیمی درمانی، نورالژی (اختلال اعصاب که باعث درد می شود) بعد از ابتلا به هرپس، دیستروفی سمپاتیکی رفلکسی (اختلال اعصاب سمپاتیکی که باعث قرمزی، درد سوزشی و حساسیت به لمس می شود)، و سندروم های درد شکم. در افراد مبتلا به سرطان یا تومور در ناحیه قفسه سینه و جدار شکم می توان با انجام بلاک اپیدورال درد ناشی از سرطان را کنترل نمود. بلاک اپیدورال سینه ای به خصوص برای کنترل درد های ناشی از تهاجم تومور به ستون فقرات موثر است.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک اپیدورال سینه ای با روش پاراورتبرال سوزن از سمت کنار مهره ها، در فاصله 2.5 سانتی متر از خط وسط، با تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی به سمت فضای اپیدورال هدایت می شود. بیمار به حالت نشسته قرار می گیرد و بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب با کمک تصویربرداری و لمس استخوان های ستون فقرات سینه ای محل ورود سوزن مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار و مشخص کردن محل ورود سوزن:
نحوه انجام بلاک:
تصویر فلوروسکوپی نشان دهنده سوزن در فضای اپیدورال:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه (که می تواند باعث خونریزی خود محدود شونده شود)، تزریق داخل عروق فضای اپیدورال (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) ، تزریق به فضا های عمقی تر پوشاننده نخاع (که ممکن است باعث بی حسی کلی نخاعی به صورت خود محدود شونده شود) و یا آسیب دیدن اعصاب نخاعی توسط سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. عوارض خطرناک تر مانند تزریق به فضا های عمقی تر و تزریق داخل عروق فضای اپیدورال تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند و میزان تزریق به فضای های عمقی تر کمتر از 0.5% است و میزان تزریق داخلی عروقی بین 0.5% تا 1% است و در خانم های باردار یا افراد با توده شکمی ضایع تر است. حتی با این احتمالات کم نیز باید تمام بیماران تا مدتی تحت نظر قرار بگیرند تا از به وجود نیامدن این عوارض اطمینان حاصل شود. لازم به ذکر است که در روش ترانس فورمینال احتمال آسیب دیدن اعصاب نخاعی نسبت به دیگر روش های انجام بلاک اپیدورال بیشتر است.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
