بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی عصب مدین
در کنار گردن شبکه عصبی ای به نام شبکه عصبی بازویی قرار دارد. شبکه عصبی بازویی، از به هم رسیدن چندین عصب نخاعی گردنی (اعصابی که مستقیما از نخاع گردنی خارج می شوند) در کنار گردن تشکیل می شود. از این شبکه عصبی در نهایت سه تنه عصبی خارج می شود که از زیر استخوان ترقوه به سمت دست حرکت می کنند و عصب دهی حسی و حرکتی گردن و شانه و تمامی دست را بر عهده دارند. یکی از این سه شاخه نهایی عصب مدین است. عصب مدین بعد از ورود به بازو به سمت جلوی بازو حرکت می کنند، از جلو آرنج عبور می کند و تا کف دست ادامه دارد. این عصب در مسیر خود شاخه های متعددی دارد که حس نواحی کف دست و نوک انگشتان (بجز انگشت اشاره و نیمی از انگشت حلقه) را تامین می کند و مسئولیت حرکت بستن انگشتان را بر عهده دارد.
در تصویر زیر این عصب با هایلایت سبز نشان داده شده است:
ناحیه حسی عصب مدین در تصویر زیر با رنگ زرد نشان داده شده است:
عصب مدین در مسیر عبور خود از مچ دست از تونلی به نام تونل کارپال عبور می کند. کف این تونل از استخوان های مچ دست و سقف آن از لیگامان های مچ تشکیل شده است. در بیماری سندروم تونل کارپال (Carpal tunnel syndrome) عصب مدین در داخل این تونل تحت فشار قرار می گیرد که باعث درد و بی حسی و احساس گزگز در انگشتان اشاره و میانی و شست می شود و در موارد شدید عضلات قاعده شست نیز تحلیل می روند.
در تصویر زیر این عصب داخل تونل کارپال نشان داده شده است:
تحلیل عضلات قاعده شست در سندروم تونل کارپال طولانی مدت:
برای تشخیص سندروم تونل کارپال معایینات مختلفی وجود دارد که یکی از آن ها تست تینل است. در این تست با ضربه زدن به عصب مدین با چک کشی کوچک در محل عبور آن از داخل تونل کارپال بیمار در انگشتان درست احساس درد و گزگز می کند. تست تینل:
کاربرد ها
بلاک عصب مدین برای تشخیص و درمان درد های دست کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد این بلاک ایجاد بی حسی برای اعمال جراحی کف دست و انگشتان است. دیگر استفاده بلاک عصب مدین در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از سرطان ناحیه دست است. در بیمارانی که به دلیلی مانند سرطان نیاز به انجام این بلاک می کنند اما دردشان بعد از مدتی دوباره عود می کند می توان از بلاک دائمی (تخریب عصب) استفاده کرد. برای پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا چند بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
از بلاک عصب مدین برای درمان و کنترل درد در بیماران مبتلا به سندروم تونل کارپال یا دیگر بیماری هایی که در آن ها عصب مدین در مچ دست تحت فشار قرار می گیرد استفاده می شود. لازم به ذکر است که دیگر ساختار های مچ نیز می توانند باعث تحت فشار قرار گرفتن عصب مدین شوند و علائمی مشابه با سندروم تونل کارپال ایجاد کنند. می توان از بلاک عصب مدین برای کنترل درد های این بیماری های نیز استفاده کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب مدین سوزن از زیر سمت داخلی مچ به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پشت قرار می گیرد و دست خود را کنار بدن قرار می دهد تا سمت داخلی مچ دست بالا قرار بگیرد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس تندون های مچ مشخص می شود. در نهایت سوزن وارد بافت می شود و بعد از اطمینان از درست بودن نوک سوزن تزریق انجام می شود.
نحوه انجام بلاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد. آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. این بلاک جزو بلاک های امن است و عوارض جدی تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
نکات کلنیکی
بلاک عصب مدین یکی از روش های درمانی اصلی و با موفق بالا برای کنترل درد ناشی از سندروم تونل کارپال و دیگر بیماری هایی است که در آن ها عصب مدین در مچ دست تحت فشار قرار می گیرد. قبل از انجام بلاک باید بر اساس معاینه و الکترومایوگرافی (نوار عصب-عضله) این بیماری را از رادیکولوپاتی گردنی افتراق داد. در رادیکولوپاتی گردنی به دلیل تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی گردنی، بیمار دچار درد منتشر شونده از گردن به دست می شود و در مواردی نیز درد فقط در محل دست وجود دارد. ممکن است در بعضی از بیماران رادیکولوپاتی گردنی همزمان با سندروم تونل کارپال اتفاق بی افتد که به این حالت سندروم دابل کراش (Double-crush syndrome) گفته می شود.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی عصب مدین
در کنار گردن شبکه عصبی ای به نام شبکه عصبی بازویی قرار دارد. شبکه عصبی بازویی، از به هم رسیدن چندین عصب نخاعی گردنی (اعصابی که مستقیما از نخاع گردنی خارج می شوند) در کنار گردن تشکیل می شود. از این شبکه عصبی در نهایت سه تنه عصبی خارج می شود که از زیر استخوان ترقوه به سمت دست حرکت می کنند و عصب دهی حسی و حرکتی گردن و شانه و تمامی دست را بر عهده دارند. یکی از این سه شاخه نهایی عصب مدین است. عصب مدین بعد از ورود به بازو به سمت جلوی بازو حرکت می کنند، از جلو آرنج عبور می کند و تا کف دست ادامه دارد. این عصب در مسیر خود شاخه های متعددی دارد که حس نواحی کف دست و نوک انگشتان (بجز انگشت اشاره و نیمی از انگشت حلقه) را تامین می کند و مسئولیت حرکت بستن انگشتان را بر عهده دارد.
در تصویر زیر این عصب با هایلایت سبز نشان داده شده است:
ناحیه حسی عصب مدین در تصویر زیر با رنگ زرد نشان داده شده است:
ممکن است عصب مدین در مسیر خود از جلوی بازو توسط دیگر ساختار های آناتومیک تحت فشار بگیرد. این حالت معمولا به دلیل تحت فشار قرار گرفتن عصب مدین توسط عضله پروناتور ترس (Pronator teres) ایجاد می شود که به این بیماری سندروم پروناتور گفته می شود. در سندروم پروناتور به دلیل تحت فشار قرار گرفتن عصب، بیمار در نواحی پایین تر ساعد دچار احساس درد و بی حسی می شود و در موارد شدید و طولانی عضلاتی از ساعد که توسط عصب مدین عصب دهی می شدند تحلیل می روند و قدرت دست بیمار کاهش پیدا می کند.
در تصویر زیر محل عبور عصب مدین از زیر عضله پروناتور ترس (که کنار زده شده است، هایلایت قرمز) نشان داده شده است:
محل تحت فشار قرار گرفتن عصب مدین (هایلایت سبز) توسط عضله پروناتور ترس (هایلایت قرمز) در سندروم پروناتور:
یکی از شاخه های عصب مدین، شاخه بین استخوانی (اینتراوسئوس، interosseous) نام دارد. این شاخه مسئول عصب دهی به عضلاتی است که باعث می شود بیمار بتواند نوک انگشتان خود را به نوک انگشت شست برساند. در بیمارانی که این شاخه تحت فشار قرار می گیرد، بیمار دیگر قادر به گرفتن اشیا با نوک انگشتان خود نیست و در عوض مجبور است برا گرفتن اشیا حتما از قسمت های پایین تر انگشتان خود استفاده کند. به این بیماری سندروم اینتراوسئوس گفته می شود. در تصویر زیر دست یک فرد سالم نشان داده است:
در تصویر زیر دست فرد مبتلا به سندروم اینتراوسئوس نشان داده شده است:
کاربرد ها
بلاک عصب مدین برای تشخیص و درمان درد های ساعد و دست کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد این بلاک ایجاد بی حسی برای اعمال جراحی کف دست و انگشتان است. دیگر استفاده بلاک عصب مدین در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از سرطان ناحیه دست است. در بیمارانی که به دلیلی مانند سرطان نیاز به انجام این بلاک می کنند اما دردشان بعد از مدتی دوباره عود می کند می توان از بلاک دائمی (تخریب عصب) استفاده کرد. برای پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا چند بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
از بلاک عصب مدین برای درمان و کنترل درد در بیماران مبتلا به سندروم پروناتور یا سندروم اینتراوسئوس (Interosseous syndrome) استفاده می شود. لازم به ذکر است که دیگر ساختار های آرنج نیز می توانند باعث تحت فشار قرار گرفتن عصب مدین شوند و علائمی مشابه با سندروم پروناتور ایجاد کنند. می توان از بلاک عصب مدین برای کنترل درد های این بیماری های نیز استفاده کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب مدین سوزن از زیر سمت داخلی بازو، در بالای آرنج، به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پشت قرار می گیرد و دست خود را کنار بدن قرار می دهد تا سمت جلویی آرنج بالا قرار بگیرد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب، محل ورود سوزن با کمک لمس استخوان بازو و شریان بازویی (که دقیقا در کنار عصب مدین قرار دارد) مشخص می شود. در نهایت سوزن وارد بافت می شود و بعد از اطمینان از درست بودن محل نوک سوزن تزریق انجام می شود.
نحوه قرار گیر بیمار و مشخص کردن محل ورود سوزن:
نحوه انجام بلاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. این بلاک جزو بلاک های امن است و عوارض جدی تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
نکات کلنیکی
بلاک عصب مدین یکی از روش های درمانی اصلی و موفق برای کنترل درد ناشی از سندروم پروناتور و دیگر بیماری هایی است که در آن ها عصب مدین تحت فشار قرار می گیرد. قبل از انجام بلاک باید بر اساس معاینه و الکترومایوگرافی (نوار عصب-عضله) این بیماری را از رادیکولوپاتی گردنی افتراق داد. در رادیکولوپاتی گردنی به دلیل تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی گردنی، بیمار دچار درد منتشر شونده از گردن به دست می شود و در مواردی نیز درد فقط در محل دست وجود دارد. ممکن است در بعضی از بیماران رادیکولوپاتی گردنی همزمان با سندروم پروناتور اتفاق بی افتد که به این حالت سندروم دابل کراش (Double-crush syndrome) گفته می شود.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی عصب مدین
در کنار گردن شبکه عصبی ای به نام شبکه عصبی بازویی قرار دارد. شبکه عصبی بازویی، از به هم رسیدن چندین عصب نخاعی گردنی (اعصابی که مستقیما از نخاع گردنی خارج می شوند) در کنار گردن تشکیل می شود. از این شبکه عصبی در نهایت سه تنه عصبی خارج می شود که از زیر استخوان ترقوه به سمت دست حرکت می کنند و عصب دهی حسی و حرکتی گردن و شانه و تمامی دست را بر عهده دارند. یکی از این سه شاخه نهایی عصب مدین است. عصب مدین بعد از ورود به بازو به سمت جلوی بازو حرکت می کنند، از جلو آرنج عبور می کند و تا کف دست ادامه دارد. این عصب در مسیر خود شاخه های متعددی دارد که حس نواحی کف دست و نوک انگشتان (بجز انگشت اشاره و نیمی از انگشت حلقه) را تامین می کند و مسئولیت حرکت بستن انگشتان را بر عهده دارد.
در تصویر زیر این عصب با هایلایت سبز نشان داده شده است:
در تصویر زیر این عصب در سطح مقطع آرنج با هایلایت سبز نشان داده شده است:
ناحیه حسی عصب مدین در تصویر زیر با رنگ زرد نشان داده شده است:
ممکن است عصب مدین در مسیر خود از جلوی بازو توسط دیگر ساختار های آناتومیک تحت فشار بگیرد. این حالت معمولا به دلیل تحت فشار قرار گرفتن عصب مدین توسط عضله پروناتور ترس (Pronator teres) ایجاد می شود که به این بیماری سندروم پروناتور گفته می شود. در سندروم پروناتور به دلیل تحت فشار قرار گرفتن عصب، بیمار در نواحی پایین تر ساعد دچار احساس درد و بی حسی می شود و در موارد شدید و طولانی عضلاتی از ساعد که توسط عصب مدین عصب دهی می شدند تحلیل می روند و قدرت دست بیمار کاهش پیدا می کند.
در تصویر زیر محل عبور عصب مدین از زیر عضله پروناتور ترس (که کنار زده شده است، هایلایت قرمز) نشان داده شده است:
یکی از شاخه های عصب مدین، شاخه بین استخوانی (اینتراوسئوس، interosseous) نام دارد. این شاخه مسئول عصب دهی به عضلاتی است که باعث می شود بیمار بتواند نوک انگشتان خود را به نوک انگشت شست برساند. در بیمارانی که این شاخه تحت فشار قرار می گیرد، بیمار دیگر قادر به گرفتن اشیا با نوک انگشتان خود نیست و در عوض مجبور است برا گرفتن اشیا حتما از قسمت های پایین تر انگشتان خود استفاده کند. به این بیماری سندروم اینتراوسئوس گفته می شود. در تصویر زیر دست یک فرد سالم نشان داده است:
در تصویر زیر دست فرد مبتلا به سندروم اینتراوسئوس نشان داده شده است:
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود.
تصویربرداری سونوگرافی یکی از در دسترس ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. سونوگرافی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به مشاهده عروق حین تزریق و جلوگیری از تزریق داخل عروقی و عدم تابش پرتو های یونیزان به بیمار (تصویربرداری با پرتوهای یونیزان مانند فلورسکوپی در خانم های باردار ممنوع است) اشاره کرد.
همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی در افراد با چاقی شدید معمولا از نوع دیگری از تصویربرداری استفاده می شود.
کاربرد ها
بلاک عصب مدین برای تشخیص و درمان درد های ساعد و دست کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد این بلاک ایجاد بی حسی برای اعمال جراحی کف دست و انگشتان است.
دیگر استفاده بلاک عصب مدین در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از سرطان ناحیه دست است. در بیمارانی که به دلیلی مانند سرطان نیاز به انجام این بلاک می کنند اما دردشان بعد از مدتی دوباره عود می کند می توان از بلاک دائمی (تخریب عصب) استفاده کرد. برای پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا چند بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
از بلاک عصب مدین برای درمان و کنترل درد در بیماران مبتلا به سندروم پروناتور یا سندروم اینتراوسئوس (Interosseous syndrome) استفاده می شود. لازم به ذکر است که دیگر ساختار های آرنج نیز می توانند باعث تحت فشار قرار گرفتن عصب مدین شوند و علائمی مشابه با سندروم پروناتور ایجاد کنند. می توان از بلاک عصب مدین برای کنترل درد های این بیماری های نیز استفاده کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب مدین سوزن از زیر سمت داخلی بازو، در بالای آرنج، با تصویربرداری همزمان سونوگرافی به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پشت قرار می گیرد و دست خود را کنار بدن قرار می دهد تا سمت جلویی آرنج بالا قرار بگیرد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب پروب سونوگرافی روی بازوی بیمار، بالاتر از آرنج، قرار می گیرد و محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس استخوان بازو و شریان بازویی (که دقیقا در کنار عصب مدین قرار دارد) مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه انجام بلاک:
تصویر سونوگرافی نشان دهنده عصب مدین (هایلایت سبز) و دیگر ساختار های داخلی آرنج:
تصویر سونوگرافی نشان دهنده عصب مدین (هایلایت سبز) و شریان بازویی (ناحیه سبز):
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. این بلاک جزو بلاک های امن است و عوارض جدی تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
نکات کلنیکی
بلاک عصب مدین یکی از روش های درمانی اصلی و موفق برای کنترل درد ناشی از سندروم پروناتور و دیگر بیماری هایی است که در آن ها عصب مدین تحت فشار قرار می گیرد. قبل از انجام بلاک باید بر اساس معاینه و الکترومایوگرافی (نوار عصب-عضله) این بیماری را از رادیکولوپاتی گردنی افتراق داد. در رادیکولوپاتی گردنی به دلیل تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی گردنی، بیمار دچار درد منتشر شونده از گردن به دست می شود و در مواردی نیز درد فقط در محل دست وجود دارد. ممکن است در بعضی از بیماران رادیکولوپاتی گردنی همزمان با سندروم پروناتور اتفاق بی افتد که به این حالت سندروم دابل کراش (Double-crush syndrome) گفته می شود.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی عصب رادیال
در کنار گردن شبکه عصبی ای به نام شبکه عصبی بازویی قرار دارد. شبکه عصبی بازویی، از به هم رسیدن چندین عصب نخاعی گردنی (اعصابی که مستقیما از نخاع گردنی خارج می شوند) در کنار گردن تشکیل می شود. از این شبکه عصبی در نهایت سه تنه عصبی خارج می شود که از زیر استخوان ترقوه به سمت دست حرکت می کنند و عصب دهی حسی و حرکتی گردن و شانه و تمامی دست را بر عهده دارند. یکی از این سه شاخه نهایی عصب رادیال است.
عصب رادیال بعد از ورود به بازو به سمت پشت بازو حرکت می کنند، از جلو آرنج عبور می کند و تا پشت دست ادامه دارد. این عصب در مسیر خود شاخه های متعددی دارد که حس نواحی پشت بازو و ساعد و دست را تامین می کند و مسئولیت حرکت باز کردن انگشتان و آرنج را بر عهده دارد.
در تصویر زیر عصب رادیال (هایلایت سبز) و شاخه های آن نشان داده شده است:
در تصویر زیر ناحیه عصب دهی شده توسط عصب رادیال نشان داده شده است (رنگ سبز):
در تصویر زیر شاخه حسی انتهایی عصب رادیال در مچ دست نشان داده شده است:
کاربرد ها
بلاک عصب رادیال برای تشخیص و درمان درد های دست کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد این بلاک ایجاد بی حسی برای اعمال جراحی پشت دست است. در تصویر زیر پارگی پشت انگشت اشاره نشان داده شده است که برای ایجاد بی حسی برای ترمیم این ضایعه با جراحی می توان از بلاک عصب رادیال استفاده کرد:
دیگر استفاده بلاک عصب رادیال در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از سرطان دست است. در بیمارانی که به دلیلی مانند سرطان نیاز به انجام این بلاک می کنند اما دردشان بعد از مدتی دوباره عود می کند می توان از بلاک دائمی (تخریب عصب) استفاده کرد. برای پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا چند بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب رادیال سوزن از زیر سمت خارجی مچ دست، در سمت پشتی مچ، با تصویربرداری به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پشت قرار می گیرد و دست خود کنار بدن قرار می دهد تا قسمت خارجی مچ بالا قرار بگیرد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب محل ورود سوزن با لمس استخوان های مچ و لمس شریان رادیال (که دقیقا در مجاورت عصب رادیال قرار دارد) مشخص می شود. در نهایت سوزن وارد بافت می شود و بعد از اطمینان از درست بودن محل نوک سوزن تزریق انجام می شود.
نحوه انجام بلاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. این بلاک جزو بلاک های امن است و عوارض جدی تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی عصب رادیال
در کنار گردن شبکه عصبی ای به نام شبکه عصبی بازویی قرار دارد. شبکه عصبی بازویی، از به هم رسیدن چندین عصب نخاعی گردنی (اعصابی که مستقیما از نخاع گردنی خارج می شوند) در کنار گردن تشکیل می شود. از این شبکه عصبی در نهایت سه تنه عصبی خارج می شود که از زیر استخوان ترقوه به سمت دست حرکت می کنند و عصب دهی حسی و حرکتی گردن و شانه و تمامی دست را بر عهده دارند. یکی از این سه شاخه نهایی عصب رادیال است.
عصب رادیال بعد از ورود به بازو به سمت پشت بازو حرکت می کنند، از جلو آرنج عبور می کند و تا پشت دست ادامه دارد. این عصب در مسیر خود شاخه های متعددی دارد که حس نواحی پشت بازو و ساعد و دست را تامین می کند و مسئولیت حرکت باز کردن انگشتان و آرنج را بر عهده دارد.
در تصویر زیر عصب رادیال (هایلایت سبز) و شاخه های آن نشان داده شده است:
در تصویر زیر ناحیه عصب دهی شده توسط عصب رادیال نشان داده شده است (رنگ سبز):
در تصویر زیر شاخه حسی انتهایی عصب رادیال در مچ دست نشان داده شده است:
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است.
در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری سونوگرافی یکی از در دسترس ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. سونوگرافی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به مشاهده عروق حین تزریق و جلوگیری از تزریق داخل عروقی و عدم تابش پرتو های یونیزان به بیمار (تصویربرداری با پرتوهای یونیزان مانند فلورسکوپی در خانم های باردار ممنوع است) اشاره کرد.
همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی در افراد با چاقی شدید معمولا از نوع دیگری از تصویربرداری استفاده می شود.
کاربرد ها
بلاک عصب رادیال برای تشخیص و درمان درد های دست کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد این بلاک ایجاد بی حسی برای اعمال جراحی پشت دست است. در تصویر زیر پارگی پشت انگشت اشاره نشان داده شده است که برای ایجاد بی حسی برای ترمیم این ضایعه با جراحی می توان از بلاک عصب رادیال استفاده کرد:
دیگر استفاده بلاک عصب رادیال در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از سرطان دست است. در بیمارانی که به دلیلی مانند سرطان نیاز به انجام این بلاک می کنند اما دردشان بعد از مدتی دوباره عود می کند می توان از بلاک دائمی (تخریب عصب) استفاده کرد. برای پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا چند بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب رادیال سوزن از زیر سمت خارجی مچ دست، در سمت جلویی مچ، با تصویربرداری همزمان سونوگرافی به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پشت قرار می گیرد و دست خود کنار بدن قرار می دهد تا کف دست بالا قرار بگیرد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب پروب سونوگرافی روی مچ بیمار، قرار می گیرد و محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس استخوان های مچ و لمس شریان رادیال (که دقیقا در مجاورت عصب رادیال قرار دارد) مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه مشخص کردن محل ورود سوزن:
تصاویر سونوگرافی نشان دهنده عصب رادیال (هایلایت سبز) و شریان رادیال (ناحیه قرمز/زرد) در مجاورت آن:
نحوه انجام بلاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. این بلاک جزو بلاک های امن است و عوارض جدی تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی عصب اولنار
در کنار گردن شبکه عصبی ای به نام شبکه عصبی بازویی قرار دارد. شبکه عصبی بازویی، از به هم رسیدن چندین عصب نخاعی گردنی (اعصابی که مستقیما از نخاع گردنی خارج می شوند) در کنار گردن تشکیل می شود. از این شبکه عصبی در نهایت سه تنه عصبی خارج می شود که از زیر استخوان ترقوه به سمت دست حرکت می کنند و عصب دهی حسی و حرکتی گردن و شانه و تمامی دست را بر عهده دارند. یکی از این سه شاخه نهایی عصب اولنار است. عصب اولنار بعد از ورود به بازو به سمت کنار داخلی بازو حرکت می کنند، از پشت آرنج عبور می کند و تا کف دست ادامه دارد. این عصب در مسیر خود شاخه های متعددی دارد که حس نیمی از کف دست و انگشتان کوچک و نیمی از انگشت حلقه را تامین می کند و مسئولیت حرکت بستن انگشتان را بر عهده دارد.
در تصویر زیر این عصب با هایلایت سبز در کف دست نشان داده شده است:
ناحیه عصب دهی شده توسط عصب اولنار با رنگ آبی در تصویر زیر نشان داده شده است:
این عصب در مسیر عبور خود از مچ از داخلی تونلی به نام تونل گویون (Guyon’s tunnel) عبور می کند. در صورت تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار داخل این تونل بیمار دچار درد و گزگز ناحیه انگشتان کوچک و اشاره می شود. به این بیمار سندروم تونل اولنار (Ulnar tunnel syndrome) گفته می شود و معمولا در افرادی اتفاق می افتد که کار های سنگین با مچ دست خود انجام می دهند. در تصویر زیر یکی از مکانیزم های ابتلا بیمار به سندروم تونل اولنار نشان داده شده است:
کاربرد ها
بلاک عصب اولنار برای تشخیص و درمان درد های دست و انگشتان کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد این بلاک ایجاد بی حسی برای اعمال جراحی کف دست و انگشتان است.
دیگر استفاده بلاک عصب اولنار در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از سرطان ناحیه دست است. در بیمارانی که به دلیلی مانند سرطان نیاز به انجام این بلاک می کنند اما دردشان بعد از مدتی دوباره عود می کند می توان از بلاک دائمی (تخریب عصب) استفاده کرد. برای پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا چند بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
از بلاک عصب مدین برای درمان و کنترل درد در بیماران مبتلا به سندروم تونل اولنار و دیگر سندروم های تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار استفاده می شود. لازم به ذکر است که دیگر ساختار های مچ نیز می توانند باعث تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار شوند و علائمی مشابه با سندروم تونل اولنار ایجاد کنند. می توان از بلاک عصب اولنار برای کنترل درد های این بیماری های نیز استفاده کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب اولنار سوزن از زیر سمت داخلی مچ به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پشت قرار می گیرد و دست خود را کنار بدن قرار می دهد تا سمت داخلی مچ دست بالا قرار بگیرد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس تندون های مچ مشخص می شود. در نهایت سوزن وارد بافت می شود و بعد از اطمینان از درست بودن محل نوک سوزن تزریق انجام می شود.
نحوه انجام بلاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد. آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. این بلاک جزو بلاک های امن است و عوارض جدی تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
نکات کلنیکی
بلاک عصب اولنار یکی از روش های درمانی اصلی و با موفق بالا برای کنترل درد ناشی از سندروم تونل اولنار و دیگر بیماری هایی است که در آن ها عصب اولنار تحت فشار قرار می گیرد. قبل از انجام بلاک باید بر اساس معاینه و الکترومایوگرافی (نوار عصب-عضله) این بیماری را از رادیکولوپاتی گردنی افتراق داد. در رادیکولوپاتی گردنی به دلیل تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی گردنی، بیمار دچار درد منتشر شونده از گردن به دست می شود و در مواردی نیز درد فقط در محل دست وجود دارد. ممکن است در بعضی از بیماران رادیکولوپاتی گردنی همزمان با سندروم تونل اولنار اتفاق بی افتد که به این حالت سندروم دابل کراش (Double-crush syndrome) گفته می شود.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی عصب اولنار
در کنار گردن شبکه عصبی ای به نام شبکه عصبی بازویی قرار دارد. شبکه عصبی بازویی، از به هم رسیدن چندین عصب نخاعی گردنی (اعصابی که مستقیما از نخاع گردنی خارج می شوند) در کنار گردن تشکیل می شود. از این شبکه عصبی در نهایت سه تنه عصبی خارج می شود که از زیر استخوان ترقوه به سمت دست حرکت می کنند و عصب دهی حسی و حرکتی گردن و شانه و تمامی دست را بر عهده دارند. یکی از این سه شاخه نهایی عصب اولنار است. عصب اولنار بعد از ورود به بازو به سمت کنار داخلی بازو حرکت می کنند، از پشت آرنج عبور می کند و تا کف دست ادامه دارد. این عصب در مسیر خود شاخه های متعددی دارد که حس نیمی از کف دست و انگشتان کوچک و نیمی از انگشت حلقه را تامین می کند و مسئولیت حرکت بستن انگشتان را بر عهده دارد.
در تصویر زیر این عصب با هایلایت سبز در کف دست نشان داده شده است:
ناحیه عصب دهی شده توسط عصب اولنار با رنگ آبی در تصویر زیر نشان داده شده است:
این عصب در مسیر عبور خود از مچ از داخلی تونلی به نام تونل گویون (Guyon’s tunnel) عبور می کند. در صورت تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار داخل این تونل بیمار دچار درد و گزگز ناحیه انگشتان کوچک و اشاره می شود. به این بیمار سندروم تونل اولنار (Ulnar tunnel syndrome) گفته می شود و معمولا در افرادی اتفاق می افتد که کار های سنگین با مچ دست خود انجام می دهند. در تصویر زیر یکی از مکانیزم های ابتلا بیمار به سندروم تونل اولنار نشان داده شده است:
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود.
تصویربرداری سونوگرافی یکی از در دسترس ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. سونوگرافی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به مشاهده عروق حین تزریق و جلوگیری از تزریق داخل عروقی و عدم تابش پرتو های یونیزان به بیمار (تصویربرداری با پرتوهای یونیزان مانند فلورسکوپی در خانم های باردار ممنوع است) اشاره کرد.
همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی در افراد با چاقی شدید معمولا از نوع دیگری از تصویربرداری استفاده می شود.
کاربرد ها
بلاک عصب اولنار برای تشخیص و درمان درد های دست و انگشتان کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد این بلاک ایجاد بی حسی برای اعمال جراحی کف دست و انگشتان است.
دیگر استفاده بلاک عصب اولنار در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از سرطان ناحیه دست است. در بیمارانی که به دلیلی مانند سرطان نیاز به انجام این بلاک می کنند اما دردشان بعد از مدتی دوباره عود می کند می توان از بلاک دائمی (تخریب عصب) استفاده کرد. برای پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا چند بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
از بلاک عصب مدین برای درمان و کنترل درد در بیماران مبتلا به سندروم تونل اولنار و دیگر سندروم های تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار استفاده می شود. لازم به ذکر است که دیگر ساختار های مچ نیز می توانند باعث تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار شوند و علائمی مشابه با سندروم تونل اولنار ایجاد کنند. می توان از بلاک عصب اولنار برای کنترل درد های این بیماری های نیز استفاده کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب اولنار سوزن از زیر سمت داخلی مچ با تصویربرداری همزمان سونوگرافی به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پشت قرار می گیرد و دست خود را کنار بدن قرار می دهد تا سمت داخلی مچ دست بالا قرار بگیرد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب پروب سونوگرافی روی مچ بیمار قرار می گیرد و محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس تندون های مچ مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه انجام بلاک:
تصویر سونوگرافی نشان دهنده عصب اولنار (هایلایت سبز) و شریان اولنار (ناحیه قرمز):
تصویر سونوگرافی نشان دهنده عصب اولنار (هایلایت سبز) و شریان اولنار (ناحیه قرمز/زرد):
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد. با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. این بلاک جزو بلاک های امن است و عوارض جدی تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
نکات کلنیکی
بلاک عصب اولنار یکی از روش های درمانی اصلی و با موفق بالا برای کنترل درد ناشی از سندروم تونل اولنار و دیگر بیماری هایی است که در آن ها عصب اولنار تحت فشار قرار می گیرد. قبل از انجام بلاک باید بر اساس معاینه و الکترومایوگرافی (نوار عصب-عضله) این بیماری را از رادیکولوپاتی گردنی افتراق داد. در رادیکولوپاتی گردنی به دلیل تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی گردنی، بیمار دچار درد منتشر شونده از گردن به دست می شود و در مواردی نیز درد فقط در محل دست وجود دارد. ممکن است در بعضی از بیماران رادیکولوپاتی گردنی همزمان با سندروم تونل اولنار اتفاق بی افتد که به این حالت سندروم دابل کراش (Double-crush syndrome) گفته می شود.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی عصب رادیال
در کنار گردن شبکه عصبی ای به نام شبکه عصبی بازویی قرار دارد. شبکه عصبی بازویی، از به هم رسیدن چندین عصب نخاعی گردنی (اعصابی که مستقیما از نخاع گردنی خارج می شوند) در کنار گردن تشکیل می شود. از این شبکه عصبی در نهایت سه تنه عصبی خارج می شود که از زیر استخوان ترقوه به سمت دست حرکت می کنند و عصب دهی حسی و حرکتی گردن و شانه و تمامی دست را بر عهده دارند. یکی از این سه شاخه نهایی عصب رادیال است. عصب رادیال بعد از ورود به بازو به سمت پشت بازو حرکت می کنند، از جلو آرنج عبور می کند و تا پشت دست ادامه دارد. این عصب در مسیر خود شاخه های متعددی دارد که حس نواحی پشت بازو و ساعد و دست را تامین می کند و مسئولیت حرکت باز کردن انگشتان و آرنج را بر عهده دارد.
در تصویر زیر عصب رادیال (هایلایت سبز) و شاخه های آن نشان داده شده است:
در تصویر زیر ناحیه عصب دهی شده توسط عصب رادیال نشان داده شده است (رنگ سبز):
در تصویر زیر عصب رادیال در سطح مقطع آرنج با هایلایت سبز نشان داده شده است:
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است.
در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری سونوگرافی یکی از در دسترس ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. سونوگرافی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به مشاهده عروق حین تزریق و جلوگیری از تزریق داخل عروقی و عدم تابش پرتو های یونیزان به بیمار (تصویربرداری با پرتوهای یونیزان مانند فلورسکوپی در خانم های باردار ممنوع است) اشاره کرد.
همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی در افراد با چاقی شدید معمولا از نوع دیگری از تصویربرداری استفاده می شود.
کاربرد ها
بلاک عصب رادیال برای تشخیص و درمان درد های ساعد و دست کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد این بلاک ایجاد بی حسی برای اعمال جراحی پشت دست و ساعد است. در تصویر زیر سرطان پوست پشت دست نشان داده شده است که برای ایجاد بی حسی برای برداشتن این ضایعه با جراحی می توان از بلاک عصب رادیال استفاده کرد:
دیگر استفاده بلاک عصب رادیال در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از سرطان ساعد و دست است. در بیمارانی که به دلیلی مانند سرطان نیاز به انجام این بلاک می کنند اما دردشان بعد از مدتی دوباره عود می کند می توان از بلاک دائمی (تخریب عصب) استفاده کرد. برای پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا چند بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب رادیال سوزن از زیر سمت خارجی بازو، در بالای آرنج، با تصویربرداری همزمان سونوگرافی به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پشت قرار می گیرد و دست خود را روی شکم قرار می دهد تا سمت خارجی آرنج بالا قرار بگیرد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب پروب سونوگرافی روی بازوی بیمار، بالا تر از آرنج، قرار می گیرد و محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس استخوان بازو مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار و محل قرارگیری پروب سونوگرافی:
تصاویر سونوگرافی نشان دهنده عصب رادیال (فلش ها):
تصاویر سونوگرافی نشان دهنده عصب رادیال (هایلایت سبز):
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. این بلاک جزو بلاک های امن است و عوارض جدی تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی عصب اولنار
در کنار گردن شبکه عصبی ای به نام شبکه عصبی بازویی قرار دارد. شبکه عصبی بازویی، از به هم رسیدن چندین عصب نخاعی گردنی (اعصابی که مستقیما از نخاع گردنی خارج می شوند) در کنار گردن تشکیل می شود. از این شبکه عصبی در نهایت سه تنه عصبی خارج می شود که از زیر استخوان ترقوه به سمت دست حرکت می کنند و عصب دهی حسی و حرکتی گردن و شانه و تمامی دست را بر عهده دارند. یکی از این سه شاخه نهایی عصب اولنار است. عصب اولنار بعد از ورود به بازو به سمت کنار داخلی بازو حرکت می کنند، از پشت آرنج عبور می کند و تا کف دست ادامه دارد. این عصب در مسیر خود شاخه های متعددی دارد که حس نیمی از کف دست و انگشتان کوچک و نیمی از انگشت حلقه را تامین می کند و مسئولیت حرکت بستن انگشتان را بر عهده دارد.
در تصویر زیر این عصب با هایلایت سبز در پشت آرنج نشان داده شده است:
ناحیه عصب دهی شده توسط عصب اولنار با رنگ آبی در تصویر زیر نشان داده شده است:
عصب اولنار در مسیر خود در پشت آرنج ممکن است تحت فشار قرار بگیر که به این بیماری سندروم تونل کوبیتال (Cubital tunnel syndrome) گفته می شود. در سندروم تونل کوبیتال بیمار در قسما داخلی ساعد احساس درد و گزگز می کند و درد می تواند انگشتان کوچک و حلقه را نیز درگیر کند.
در تصویر زیر محل تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار در سندروم تونل کوبیتال نشان داده شده است:
کاربرد ها
بلاک عصب اولنار برای تشخیص و درمان درد های ساعد و دست کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد این بلاک ایجاد بی حسی برای اعمال جراحی کف دست و انگشتان است.
دیگر استفاده بلاک عصب اولنار در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از سرطان ناحیه دست است. در بیمارانی که به دلیلی مانند سرطان نیاز به انجام این بلاک می کنند اما دردشان بعد از مدتی دوباره عود می کند می توان از بلاک دائمی (تخریب عصب) استفاده کرد. برای پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا چند بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
از بلاک عصب مدین برای درمان و کنترل درد در بیماران مبتلا به سندروم کوبیتال و دیگر سندروم های تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار استفاده می شود. لازم به ذکر است که دیگر ساختار های آرنج نیز می توانند باعث تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار شوند و علائمی مشابه با سندروم کوبیتال ایجاد کنند. می توان از بلاک عصب اولنار برای کنترل درد های این بیماری های نیز استفاده کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب اولنار سوزن از زیر سمت داخلی آرنج به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پشت قرار می گیرد، آرنج خود را خم می کند و دست خود را کنار سر قرار می دهد تا دسترسی به پشت آرنج آسان تر شود. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس استخوان های آرنج مشخص می شود. در نهایت سوزن وارد بافت می شود و بعد از اطمینان از درست بودن محل نوک سوزن تزریق انجام می شود.
مشخص کردن محل ورود سوزن:
نحوه انجام بلاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. این بلاک جزو بلاک های امن است و عوارض جدی تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
نکات کلنیکی
بلاک عصب اولنار یکی از روش های درمانی اصلی و موفق برای کنترل درد ناشی از سندروم تونل کوبیتال و دیگر بیماری هایی است که در آن ها عصب اولنار تحت فشار قرار می گیرد. قبل از انجام بلاک باید بر اساس معاینه و الکترومایوگرافی (نوار عصب-عضله) این بیماری را از رادیکولوپاتی گردنی و آرنج گلفباز (golfer’s elbow) افتراق داد. در رادیکولوپاتی گردنی به دلیل تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی گردنی، بیمار دچار درد منتشر شونده از گردن به دست می شود و در مواردی نیز درد فقط در محل دست وجود دارد. ممکن است در بعضی از بیماران رادیکولوپاتی گردنی همزمان با سندروم کوبیتال اتفاق بی افتد که به این حالت سندروم دابل کراش (Double-crush syndrome) گفته می شود. در بیماری آرنج گلفباز درد در محل برجستگی داخلی آرنج وجود دارد و علت درد التهاب تندون عضلات ساعد متصل شونده به برجستگی داخلی آرنج است و عصب اولنار در این بیماری درگیر نیست. محل حداکثر درد در سندروم تونل کوبیتال 1 سانتی متر پایین تر از برجستگی داخلی آرنج است در حالی در بیماری آرنج گلفباز، محل حداکثر درد دقیقا روی برجستگی داخلی آرنج است.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی عصب اولنار
در کنار گردن شبکه عصبی ای به نام شبکه عصبی بازویی قرار دارد. شبکه عصبی بازویی، از به هم رسیدن چندین عصب نخاعی گردنی (اعصابی که مستقیما از نخاع گردنی خارج می شوند) در کنار گردن تشکیل می شود. از این شبکه عصبی در نهایت سه تنه عصبی خارج می شود که از زیر استخوان ترقوه به سمت دست حرکت می کنند و عصب دهی حسی و حرکتی گردن و شانه و تمامی دست را بر عهده دارند. یکی از این سه شاخه نهایی عصب اولنار است. عصب اولنار بعد از ورود به بازو به سمت کنار داخلی بازو حرکت می کنند، از پشت آرنج عبور می کند و تا کف دست ادامه دارد. این عصب در مسیر خود شاخه های متعددی دارد که حس نیمی از کف دست و انگشتان کوچک و نیمی از انگشت حلقه را تامین می کند و مسئولیت حرکت بستن انگشتان را بر عهده دارد.
در تصویر زیر این عصب با هایلایت سبز در پشت آرنج نشان داده شده است:
ناحیه عصب دهی شده توسط عصب اولنار با رنگ آبی در تصویر زیر نشان داده شده است:
عصب اولنار در مسیر خود در پشت آرنج ممکن است تحت فشار قرار بگیر که به این بیماری سندروم تونل کوبیتال (Cubital tunnel syndrome) گفته می شود. در سندروم تونل کوبیتال بیمار در قسما داخلی ساعد احساس درد و گزگز می کند و درد می تواند انگشتان کوچک و حلقه را نیز درگیر کند.
در تصویر زیر محل تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار در سندروم تونل کوبیتال نشان داده شده است:
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود.
تصویربرداری سونوگرافی یکی از در دسترس ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. سونوگرافی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به مشاهده عروق حین تزریق و جلوگیری از تزریق داخل عروقی و عدم تابش پرتو های یونیزان به بیمار (تصویربرداری با پرتوهای یونیزان مانند فلورسکوپی در خانم های باردار ممنوع است) اشاره کرد.
همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی در افراد با چاقی شدید معمولا از نوع دیگری از تصویربرداری استفاده می شود.
کاربرد ها
بلاک عصب اولنار برای تشخیص و درمان درد های ساعد و دست کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد این بلاک ایجاد بی حسی برای اعمال جراحی کف دست و انگشتان است.
دیگر استفاده بلاک عصب اولنار در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از سرطان ناحیه دست است. در بیمارانی که به دلیلی مانند سرطان نیاز به انجام این بلاک می کنند اما دردشان بعد از مدتی دوباره عود می کند می توان از بلاک دائمی (تخریب عصب) استفاده کرد. برای پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا چند بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
از بلاک عصب مدین برای درمان و کنترل درد در بیماران مبتلا به سندروم کوبیتال و دیگر سندروم های تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار استفاده می شود. لازم به ذکر است که دیگر ساختار های آرنج نیز می توانند باعث تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار شوند و علائمی مشابه با سندروم کوبیتال ایجاد کنند. می توان از بلاک عصب اولنار برای کنترل درد های این بیماری های نیز استفاده کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب اولنار سوزن از زیر سمت داخلی ساعد، در زیر آرنج، با تصویربرداری همزمان سونوگرافی به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پشت قرار می گیرد، آرنج خود را خم می کند و دست خود را کنار سر قرار می دهد تا دسترسی به پشت آرنج آسان تر شود. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب پروب سونوگرافی روی آرنج بیمار قرار می گیرد و محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس استخوان های آرنج مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار:
تصویر سونوگرافی نشان دهنده عصب اولنار (هایلایت سبز):
تصویر سونوگرافی نشان دهنده عصب اولنار (هایلایت سبز) و شریان اولنار (ناحیه زرد):
نحوه انجام بلاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. این بلاک جزو بلاک های امن است و عوارض جدی تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
نکات کلنیکی
بلاک عصب اولنار یکی از روش های درمانی اصلی و موفق برای کنترل درد ناشی از سندروم تونل کوبیتال و دیگر بیماری هایی است که در آن ها عصب اولنار تحت فشار قرار می گیرد. قبل از انجام بلاک باید بر اساس معاینه و الکترومایوگرافی (نوار عصب-عضله) این بیماری را از رادیکولوپاتی گردنی و آرنج گلفباز (golfer’s elbow) افتراق داد. در رادیکولوپاتی گردنی به دلیل تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی گردنی، بیمار دچار درد منتشر شونده از گردن به دست می شود و در مواردی نیز درد فقط در محل دست وجود دارد. ممکن است در بعضی از بیماران رادیکولوپاتی گردنی همزمان با سندروم کوبیتال اتفاق بی افتد که به این حالت سندروم دابل کراش (Double-crush syndrome) گفته می شود. در بیماری آرنج گلفباز درد در محل برجستگی داخلی آرنج وجود دارد و علت درد التهاب تندون عضلات ساعد متصل شونده به برجستگی داخلی آرنج است و عصب اولنار در این بیماری درگیر نیست. محل حداکثر درد در سندروم تونل کوبیتال 1 سانتی متر پایین تر از برجستگی داخلی آرنج است در حالی در بیماری آرنج گلفباز، محل حداکثر درد دقیقا روی برجستگی داخلی آرنج است.
