مقدمه

دردهای ناشی از دیسک کمر و گردن به عنوان یکی از مشکلات شایع میان بزرگسالان و حتی برخی افراد جوان، اغلب نتیجه فشار بر اعصاب نخاعی یا التهابات ناشی از بیرون‌زدگی دیسک‌ها است. یکی از روش‌های مدرن و کارآمد برای درمان این نوع دردها استفاده از روش‌های کم‌تهاجمی مانند PLDD (Percutaneous Laser Disc Decompression) است. این روش که با نام “لیزر دیسک” نیز شناخته می‌شود، توانسته به عنوان یک جایگزین غیرتهاجمی برای جراحی‌های باز، توجه بسیاری از بیماران و پزشکان را جلب کند.

دیسک‌های ستون فقرات: عملکرد و مشکلات

ستون فقرات شامل مهره‌هایی است که به وسیله دیسک‌های بین‌مهره‌ای از هم جدا شده‌اند. این دیسک‌ها از دو بخش اصلی تشکیل شده‌اند: بخش خارجی به نام آنولوس فیبروزوس (Annulus Fibrosus) که یک لایه‌ی محکم و سخت است و بخش داخلی به نام نوکلئوس پولپوسوس (Nucleus Pulposus) که حالت ژلاتینی دارد. این دیسک‌ها به عنوان ضربه‌گیر عمل کرده و باعث می‌شوند مهره‌ها به خوبی حرکت کنند.

گاهی اوقات به دلیل فرسودگی، تصادف یا فشارهای مکرر، دیسک دچار آسیب می‌شود. در این حالت، بخش ژلاتینی می‌تواند از طریق پارگی‌های موجود در لایه خارجی به بیرون نشت کند که به آن بیرون‌زدگی یا فتق دیسک گفته می‌شود. این بیرون‌زدگی می‌تواند به اعصاب نخاعی فشار وارد کند و باعث درد، بی‌حسی یا حتی ضعف عضلانی در نواحی کمر، پاها یا گردن شود.

روش‌های درمانی سنتی

درمان دیسک‌های بیرون زده ممکن است شامل روش‌های محافظه‌کارانه مانند فیزیوتراپی، داروهای ضد التهابی، و یا تزریق استروئید باشد. در صورت عدم بهبود، روش‌های جراحی به عنوان آخرین راه‌حل مطرح می‌شوند. جراحی‌های باز سنتی مانند دیسکتومی (Discectomy) یا لامینکتومی (Laminectomy) معمولاً نیاز به بستری طولانی مدت و دوره نقاهت طولانی دارند و ممکن است خطرات جانبی و عوارضی را به همراه داشته باشند.

PLDD: روش نوین درمان دیسک

PLDD یا کاهش فشار دیسک با لیزر از طریق پوست یک روش جراحی کم‌تهاجمی است که با استفاده از انرژی لیزر، به کاهش حجم دیسک بیرون زده و کاهش فشار بر روی اعصاب نخاعی کمک می‌کند. این روش که اولین بار در دهه ۱۹۸۰ معرفی شد، از طریق ایجاد یک سوراخ کوچک در پوست و قرار دادن یک سوزن مخصوص به دیسک معیوب انجام می‌شود.

مراحل انجام PLDD

1. بی‌حسی موضعی: بیمار تحت بی‌حسی موضعی قرار می‌گیرد تا درد و ناراحتی به حداقل برسد. از آنجا که این روش کم‌تهاجمی است، نیازی به بیهوشی عمومی نیست.
2. استفاده از فلوروسکوپی: پزشک با استفاده از دستگاه‌های تصویربرداری مانند فلوروسکوپی یا سی‌تی اسکن، موقعیت دقیق دیسک آسیب‌دیده را تعیین می‌کند.
3. ورود سوزن مخصوص: یک سوزن نازک از طریق پوست به داخل دیسک معیوب وارد می‌شود.
4. استفاده از لیزر: یک فیبر نوری متصل به لیزر از طریق سوزن وارد دیسک می‌شود. لیزر با انرژی خود به کاهش حجم نوکلئوس پولپوسوس کمک می‌کند. این کار باعث می‌شود فشار داخل دیسک کاهش یابد و در نتیجه فشار بر روی اعصاب نخاعی نیز کاهش یابد.
5. تخلیه مایع دیسک: با استفاده از انرژی لیزر، بخشی از مایع داخلی دیسک تبخیر می‌شود و در نتیجه حجم کلی دیسک کاهش پیدا می‌کند.

مزایای PLDD

1. کم‌تهاجمی بودن: از آنجا که این روش از طریق یک سوراخ کوچک در پوست انجام می‌شود، نیازی به برش‌های بزرگ جراحی نیست.
2. دوره بهبودی سریع: بیمار پس از انجام PLDD معمولاً تنها چند ساعت تحت نظر قرار می‌گیرد و پس از آن می‌تواند به خانه بازگردد. دوره نقاهت بسیار کوتاه‌تر از جراحی‌های سنتی است.
3. بدون نیاز به بیهوشی عمومی: این روش با استفاده از بی‌حسی موضعی انجام می‌شود، بنابراین خطرات مرتبط با بیهوشی عمومی وجود ندارد.
4. کاهش خطر عوارض: به دلیل عدم نیاز به برش‌های بزرگ و دستکاری مهره‌ها، خطرات جراحی‌هایی مانند عفونت، خونریزی و آسیب‌های عصبی به حداقل می‌رسد.
5. قابلیت تکرار: در صورتی که دیسک‌های دیگر نیز دچار مشکل شوند یا عوارض جدیدی ایجاد شود، PLDD می‌تواند دوباره انجام شود.

تفاوت PLDD با جراحی‌های سنتی

جراحی‌های سنتی دیسک معمولاً شامل برداشتن بخش معیوب دیسک یا حتی برداشتن کامل دیسک است. این جراحی‌ها نیاز به باز کردن ناحیه مهره‌ها و دستکاری اعصاب دارند که می‌تواند به عوارضی همچون عفونت یا آسیب‌های عصبی منجر شود. در مقابل، PLDD از لیزر برای کاهش حجم دیسک و فشار بر روی اعصاب استفاده می‌کند و به همین دلیل، هیچ نیازی به دستکاری فیزیکی مهره‌ها یا دیسک نیست. این باعث می‌شود که PLDD بسیار کم‌تهاجمی‌تر و ایمن‌تر باشد.

موارد کاربرد PLDD

PLDD برای درمان موارد مختلفی از مشکلات دیسکی به کار می‌رود. برخی از این موارد شامل:

• فتق دیسک کمر: PLDD به کاهش حجم دیسک‌های بیرون زده کمر که باعث درد در ناحیه پایین کمر و پاها می‌شوند کمک می‌کند.
• فتق دیسک گردن: این روش همچنین برای دیسک‌های بیرون زده گردن که باعث درد گردن و بازوها می‌شوند مناسب است.
• درد مزمن دیسک: بیمارانی که به دلیل مشکلات دیسکی مزمن دچار درد شده‌اند و به درمان‌های محافظه‌کارانه پاسخ نداده‌اند، می‌توانند از PLDD بهره‌مند شوند.

محدودیت‌ها و عوارض احتمالی

با وجود مزایای PLDD، این روش برای همه بیماران مناسب نیست. برخی از محدودیت‌ها شامل:

• اندازه فتق دیسک: PLDD برای دیسک‌هایی که بیرون‌زدگی کمتری دارند مؤثرتر است. در موارد فتق‌های بزرگ، ممکن است به جراحی‌های تهاجمی‌تر نیاز باشد.
• بیماری‌های همراه: بیماران با بیماری‌های همزمان دیگر یا عفونت‌های فعال ممکن است کاندیدای مناسبی برای PLDD نباشند.
• عوارض نادر: هرچند عوارض این روش نادر است، اما ممکن است شامل التهاب موقت یا آسیب به اعصاب مجاور باشد.

نتایج و بازخورد بیماران

مطالعات نشان داده‌اند که بیش از ۷۰٪ از بیمارانی که تحت عمل PLDD قرار گرفته‌اند، بهبود قابل توجهی در درد و عملکرد خود تجربه کرده‌اند. همچنین بازخورد بیماران نشان می‌دهد که این روش به دلیل کم‌تهاجمی بودن و زمان کوتاه بهبودی، مورد استقبال بسیاری از افراد قرار گرفته است.

نتیجه‌گیری

PLDD یا عمل دیسک با لیزر از طریق پوست یک روش نوین، کم‌تهاجمی و مؤثر برای درمان مشکلات دیسک کمر و گردن است. با استفاده از این روش، بیماران می‌توانند بدون نیاز به جراحی‌های تهاجمی، درد و علائم ناشی از فتق دیسک را کاهش دهند. PLDD به دلیل مزایای فراوانی که دارد، گزینه‌ای مناسب برای بسیاری از افرادی است که به درمان‌های محافظه‌کارانه پاسخ نداده‌اند و از دردهای شدید دیسکی رنج می‌برند. با این حال، ارزیابی دقیق هر بیمار و مشورت با متخصص ستون فقرات برای انتخاب بهترین روش درمانی ضروری است.

سندروم های سردرد اولیه (بدون بیماری زمینه ای دیگری که باعث سردرد شود) با مدت زمان درد کوتاه را می توان به دو دسته کلی تقسیم کرد. دسته اول سردرد هایی هستند که در آن ها سیستم عصبی خودکار فعال نمی شوند و دسته دوم، که در اینجا توضیح داده می شوند، سردرد های کوتاه مدتی هستند که با فعال شدن سیستم عصبی خودکار بدن همراه هستند. این سردرد ها عبارت اند از سردرد خوشه ای (اپیزودیک یا مزمن)، سردرد یکطرفه حمله ای (paroxysmal hemicrania، اپیزودیک یا مزمن) و سندروم SUNCT.

بیماری زایی

در سردرد خوشه ای عصب تریژمینال (Trigeminal، یکی از اعصابی که مستقیما از مغز خارج می شود و به صورت عصب دهی می کند) و عروق مرتبط با آن درگیر هستند. در حین حملات این نوع سردرد، ماده ای به اسم CGRP در عروق مغزی افزایش پیدا می کند. در حین حملات این سردرد قسمتی از سیستم عصبی خودکار بدن به نام سیستم پاراسمپاتیکی فعالیت بالایی دارد و درگیری یک طرفه صورت اتفاق می افتد. اختلال در ریتم شبانه روزی مغز در ناحیه هیپوتالاموس مغز می تواند علت ایجاد این سردرد ها باشد. حملات سردرد در هنگاه طلوع و مخصوصا غروب بیشتر اتفاق می افتند و دیگر فاکتور های بدن مانند فشار خون، دما بدن و هورمون ها (از جمله پرولاکتین، ملاتونین، کورتیزول، و اندورفین ها) که در حالت عادی یک ریتم شبانه روزی دارند، چرخه شبانه روزی خود را از دست می دهند. اختلال هیپوتالاموس با تصویربرداری از سیستم عصبی نشان داده شده است. التهاب سیستم عصبی، اختلال گیرنده های شیمیایی شریان گردنی، به هم خوردگی تعادل سیستم عصبی خودکار مرکزی و افزایش حساسیت به هیستامین به عنوان علتی برای سردرد های خوشه ای پیشنهاد شده اند.

عصب تریژمینال و شاخه های آن:

شیوع و عوامل خطر

شیوع این نوع سردرد در جوامع مختلف ا ز0.01% تا 1.5% متغییر است و نسبت به میگرن یا سردرد تنشی کمتر اتفاق می افتد. شیوع این سردرد در مردان بیشتر از زنان است اما مطالعات جدید نشان دهنده کاهش شیوع این بیماری در مردان است: در سال 1960 نسبت مرد به زن 6.2 به 1 بود که این نسبت در سال 1990 به 2.1 به 1 کاهش پیدا کرد. سابقه ابتلا اعضا خانواده به سردرد خوشه ای معمولا وجود ندارد. شایع ترین نوع سردرد خوشه ای، نوع اپیزودیک است و نادرترین نوع آن، نوع مزمن بدون بهبودی است که فقط 1% بیماران مبتلا به سردرد خوشه ای به این نوع مبتلا هستند. سردرد خوشه ای در هر سنی می تواند آغاز شود اما یه طور میانگین در اواخر دهه سوم زندگی بروز می کند. سردرد های خوشه ای ندرتا در اطفال ایجاد می شوند و فقط در 10% بیماران بعداز 60 سالگی شروع می شوند.

علائم بالینی و اختلالات همراه

درد این نوع سردرد به صورت شدید یا بسیار شدید یکطرفه کاسه چشم، بالای چشم، و/یا درد ناحیه گیجگاهی که در صورت عدم درمان بین 15 دقیقه تا 3 ساعت طول بکشد، بروز می کند. درد می تواند با یکی از علائم یک طرفه روبرو بروز پیدا کند: اشک ریزش یا قرمزی چشم، گرفتگی بینی یا آبریزش از بینی، تورم پلک، تعریق از پیشانی یا صورت، افتادگی پلک. ممکن است بیمار احساس بی قرار یا تحریک پذیری شدید حین حمله داشته باشد. لازم به ذکر است که علاوه بر درد برای تایید تشخیص وجود یکی دیگر از علائم توضیح داده شده الزامی است.

در سردرد اپیزودیک بیمار دوره هایی از حملات سردرد دارد که هر دوره می تواند 1 هفته تا 1 سال طول بکشد اما در بین این دوره ها، دوره هایی از بهبودی دارد که حداقل 14 روز طول می کشند. در نوع مزمن این سردرد یا دوره بهبودی کلا وجود ندارد و یا اگر وجود دارد کمتر از 14 روز است.

درد سردرد خوشه ای به سرعت (تا 15 دقیقه) تا مقدار فوق العاده شدیدی افزایش پیدا می کند. حملات اکثرا در ساعت مشخصی از روز اتفاق می افتند و بیمار را از خواب بیدار می کنند. اگر در حین حمله بیمار درمانی دریافت نکند، درد معموال 30 دقیقه تا 90 دقیقه طول می کشد اما ممکن است تا 180 دقیقه نیز ادامه پیدا کند.در به صورت عمقی، دائمی، سوزاننده یا برنده احساس می شود و محل آن در چشم، پشت چشم یا اطراف چشم است. درد می تواند به پیشانی، گیجگاه، فک، بینی، گوش، گردن یا شانه منتشر شود. در حین حمله بیمار معمولا بسیار تحریک پذیر و بی قرار می شود و سعی می کند خود را از بقیه جدا کند و ترجیح می دهد که حرکت کند. علائم گوارش کم اتفاق می افتند. دسته کوچکی از بیماران قبل از حمله، آئورایی (علائم عصبی-حسی مانند دیدن هاله نورانی) مانند آئورای میگرن احساس می کنند. تعداد حملات از روزی 1 بار تا 8 بار در روز متغییر است و هر دوره حمله بین 1 هفته تا 1 سال طول می کشد. دوره های بهبود بین دوره های حمله معمولا بین 6 ماه تا 2 سال طول می کشند. اکثر بیماران یک یا دو دوره حمله در سال دارند که هر دوره 2 تا 3 ماه طول می کشد و در طول این دوره ها روزانه دچار 1 تا 2 حمله می شوند.

تشخیص های افتراقی

دیگر علل سردردی که علائمی مشابه سردرد خوشه ای دارند عبارت اند از: سردرد یک طرفه حمله ای مزمن (Chronic paroxysmal hemicrania)، میگرن، نورالژی (اختلال عصب) تریژمینال، آرتریت تمپورال، فئوکروموسیتوم (pheochromocytoma)، سندروم پاراتریژمینال ریدر (Raeder’s paratrigminal)، سندروم تولوسا-هانت (Tolosa-Hunt)، سینوزیت و آب مروارید. سندروم ریدر علائمی مشابه سردرد های خوشه ای دارد. این سندروم می تواند باعث درد شدید، یک طرفه و علائم ناحیه بالای چشم شود، و با سندروم هورنر (Horner) در ارتباط است. فرق آن با سردرد خوشه ای در این موضوع است که حملات مشخصی وجود ندارند و درد به صورت دائمی (نه حمله ای) است.

ارزیابی

در بیشتر موارد یک شرح حال دقیق برای تایید تشخیص کافی است. MRI سر فقط برای بیمارانی کاربرد دارد که علائمی غیرمعمول دارند یا در معایننه عصبی دچار اختلال هستند.

مدیریت و درمان

بیماران باید از مصرف الکل و مواجهه با نیتروگلیسیرین خودداری کنند، اما دیگر توصیه های تغذیه ای ارزش چندانی ندارند. درمان دارویی سردرد خوشه ای به دو دسته درمان های مرحله حاد (حمله) و درمان های پیشگیرانه تقسیم می شوند. چون دارو های خوراکی به آرامی جذب می شوند از آن ها برای کنترل حملات استفاده نمی شود. درمان های حین حمله شامل ماسک اکسیژن، سوماتریپتان و شاید دارو های بی حسی موضعی هستند. ماسک اکسیژن با سرعت با به مدت 10 دقیقه تا 70% موثر است و معمولا انتخاب اول درمان است. تزریق سوماتریپتان باعث بهبودی در 80% بیماران می شود و اسپری داخل بینی دارو های بی حسی موضعی در بعضی از بیماران موثر است.

بیشتر بیماران به درمان پیشگیرانه نیاز دارند چون هر حمله بیش از حد کوتاه است و شدت در بیش از حد زیاد است که بتوان حملات را فقط با درمان مرحله حاد کنترل کرد. علاوه بر این ممکن است دارو های مرحله حاد فقط حمله را عقب بیاندازند و لزوما نمی توانند از وقوع آن به صورت کامل جلوگیری کنند. درمان پیشگیرانه شامل ارگوتامین، بلاک کننده های کانال کلسیم، لیتیوم، کورتیکواستروئید ها، والپورات، توپیرامات، ملاتونین، و گالاکانزوماب است. در مواردی، ایندومتاسین موثر است.

اگر درمان های دارویی موثر نباشند، در بیمارانی که از نظر روانی پایدار هستند و سردرد خوشه ای یک طرفه مزمن دارند مداخلات جراحی موثر هستند. درمان جراحی با هدف تخریب قسمت حسی عصب تریژمینال و اعصاب خودکار در 75% بیماران موثر هستند. جراحی رادیوسرجری با گاما نایف در موارد مقاوم موثر است. تحریک عمقی مغز (هیپوتالاموس) در سردرد خوشه ای مزمن موثر است. دارو درمانی می تواند در بعضی بیماران باعث بهبود نسبی حالت مزمن و تبدیل آن به حال اپیزودیک شود.

تحریک گانگلیون اسفنوپالاتاین

گانگلیون ها محل تجمع اعصاب خودکار در خارج از مغز هستند و مسئولیت پردازش و تنظیم پیام های عصبی سیستم خودکار را بر عهده دارند. گانگلیون اسفنوپالاتاین در عمق صورت قرار دارد. در یک مطالعه در آمریکا که بر روی 8 بیمار انجام شد، تحریک این گانگلیون باعث بهبود 100% ای درد در 4 بیمار و کاهش درد در 3 بیمار شد. در حال حاضر در اروپا مطالعاتی برای قرار دادن یک الکترود در نزدیکی این گانگلیون در حال انجام است که نتایج اولیه بسیار امیدوارکننده ای هم برای درمان پیشگرانه و هم برای درمان حمله حاد داشته است. عوارض این پروسه اندک هستند که باعث امید هرچه بیشتر به این روش درمانی می شوند.

تصویر فلوروسکوپی نشان دهنده الکترود تخریب کننده در محل گانگلیون اسفنوپلتاین:

سردرد یک طرفه حمله ای مزمن (chronic paroxysmal hemicrania)

این نوع سردرد مشابه سردرد خوشه ای است اما وجه افتراق آن پاسخ تقریبا 100 درصدی آن به ایندومتاسین است. نحوه ایجاد این بیماری ناشناخته است اما به دلیل افزایش فشار داخل چشم حین حملات می توان سیستم عصبی خودکار را در آن دخیل دانست و دوره بودن این نوع سردرد مطرح کننده نقش داشتن مغز در آن است. این نوع سردرد یک اختلال نادر است که زنان را 7 برابر بیشتر از مردان درگیر می کند (برعکس سردرد خوشه ای) و شیوع آن 2% شیوع سردرد خوشه ای است. مثل سردرد خوشه ای درد این بیماران یک طرفه، همراه با اشک ریزش یا قرمزی چشم، گرفتگی بینی یا آبریزش از بینی، تورم پلک یا افتادگی پلک بروز می کند. سردرد به طور میانگین 13 دقیقه طول می کشد و 11 بار در روز اتفاق می افتد. در بعضی موارد بیماران در بین حملات یک درد مبهم دارند. 10% بیماران با حرکت دادن گردن خود دچار حمله سردرد می شوند. به صورت معمول این بیماری بدون بهبود پیدا نمی کند. ندرتا این بیماری به صورت اپیزودیک، با دوره های بهبودی بین حملات، تظاهر پیدا می کند. پاسخ دادن این بیماری به ایندومتاسین یک قانون است. هیچ بیماری طبی یا روانی دیگر در همراهی با این نوع سردرد تایید نشده است.

تشخیص های افتراقی

تشخیص های افتراقی این بیماری مشابه سردرد خوشه ای است. یک سردرد نادر به اسم سندورم SUNCT نیز می تواند علائم این بیماری را تقلید کند اما در این سندروم حملات بسیار کوتاه تر هستند (15 تا 30 ثانیه) و به تعداد زیادی در هر ساعت اتفاق می افتند.

ارزیابی و درمان

برای ارزیابی این بیماری امتحان کردن داروی ایندومتاسین برای تایید تشخیص لازم است. برای بررسی مغز CT Scan یا MRI انجام می شود. داروی انتخابی برای درمان ایندومتاسین است. آسپرین نیز می تواند تا حدودی موثر باشد اما معمولا نمی تواند درد را به صورت کامل کنترل کند. این نوع سردرد می تواند تا پایان عمر ادامه پیدا کند اما معمولا نیاز بیمار به ایندومتاسین کمتر می شود. در مواردی بیماری به صورت خود به خود پسرفت کرده است و حتی کامل از بین رفته است.

سردرد یکی از بیماری های شایعی است که از گذشته دور انسان ها را درگیر می کرده است و هر ساله در آمریکا 18 میلیون بیمار به دلیل سردرد به پزشک مراجعه می کنند. بیشتر از 1% ویزیت ها در بخش اورژانس به دلیل سردرد است. سردرد ها به دو دسته اولیه و ثانویه تقسیم می شوند. در سردرد های اولیه، بیماری خود سردرد است و علت دیگری برای آن وجود ندارد. در سردرد های ثانویه، سردرد به دلیل یک اختلال قابل تشخیص در ساختار های آناتومیک یا متابولیک اتفاق می افتد.

میگرن یک بیماری نورولوژیک مزمن است که با حملات سردرد و علائم همراه آن مشخص می شود. تشخیص این بیماری برحسب شرح حال بیمار و توصیف سردرد و علائم همراه با آن است.

ابزار ها و معیار ها در سردرد

سردرد می تواند باعث اختلال شدید عملکرد روزمره شود. مشخص شده است که بهبود علائم و بهبود کیفیت زندگی بیمار به صورت کامل با یک دیگر مرتبط نیستند و ممکن است با بهبود علائم، عملکرد بیمار بهبود پیدا نکند. به همین دلیل استفاده از ابزار هایی که کیفیت زندگی بیمار را می سنجند مهم است. ابزار هایی که برای ارزیابی ناتوانی ناشی از میگرن استفاده می شوند می توانند باعث بهبود ارتباط بین بیمار و پزشک شوند و به بکارگیری درمان های مناسب بعدی کمک کنند. معیار های بسیاری برای این کار استفاده می شوند که به صورت کلی به دو دسته تقسیم می شوند. معیار هایی که تاثیر یک حمله میگرن را درد 24 ساعت بررسی می کنند و معیار هایی که تاثیر میگرن بر روی کیفیت زندگی بیمار را در طول چند هفته تا چند ماه بررسی می کنند. از معیار های دسته اول برای اثربخشی درمان در حملات حاد میگرن استفاده می شود.

کیفیت زندگی تحت تاثیر محیط زندگی، شرایط اقتصادی، سلامت اجتماعی و معنوی و عوامل سیاسی قرار می گیرد. شرایط اصلی ای که در ابزار های بررسی کننده کیفیت زندگی مورد ارزیابی قرار می گیرند شامل سلامت فیزیکی، روانی و اجتماعی هستند. یکی از این ابزار ها پرسشنامه کیفیت زندگی مخصوص میگرن (Migraine-Specific Quality-of-Life Questionnaire) است.

پرسشنامه کیفیت زندگی مخصوص میگرن

پرسشنامه کیفیت زندگی مخصوص میگرن کاهش کیفیت زندگی کوتاه مدت ناشی از یک حمله حاد میگرن در 24 ساعت اول را مورد بررسی قرار می دهد. این پرشسنامه توسط خود بیمار تکمیل می شود و می توان آن را سریع و به آسانی پر کرد. این پرسشنامه شامل 15 مورد در 5 زمینه مختلف است: (1) عملکرد شغلی، (2) عملکرد اجتماعی، (3) انرژی، (4) علائم سردرد ناشی از میگرن، و (5) احساسات و نگرانی ها. در هر کدام از این زمینه ها 3 مورد مختلف وجود دارد که از یک تا هفت نمره می گیرند. عدد 1 نشان دهنده حداکثر تاثیر منفی و عدد 7 نشان دهنده عدم کاهش عملکرد است. هر زمینه حداکثر 21 امتیاز و حداقل 3 امتیاز می گیرد. کاربردی بودن این پرسشنامه و ارتباط امتیاز آن با دوره های بعدی و علائم دیگر میگرن اثبات شده است.

اپیدومیولوژی

شیوع میگرن در آمریکا با دیگر کشور های غربی یکسان است. سه مطالعه وسیع بر روی شیوع میگرن در آمریکا در سال های 1989، 1999، و 2004 انجام شده است. در اولین مطالعه شیوع میگرن در خانم ها 17.6% و در آقایان 6% گزارش شد. در دو مطالعه بعدی نیز اعدادی دقیقا مشابه مطالعه اول به دست آمد که می توان از این موضوع نتیجه گرفت که شیوع میگرن در 15 سال گذشته ثابت بوده است.

قبل از بلوغ شیوع میگرن در حدود 4% است و بعد از بلوغ شیوع این بیماری در دختر ها بیشتر از پسر ها افزایش پیدا می کند. شیوع این بیماری تا 40 سالگی افزایش پیدا می کند و بعد از آن شیوع میگرن کمتر می شود. شیوع این بیماری در افراد آسیایی کمتر از همه، در افراد آفریقایی در حد متوسط و در نژاد سفید بیشترین مقدار است. در آمریکا با افزایش درآمد خانواده شیوع میگرن کاهش پیدا می کند. میگرن باعث کاهش کیفیت زندگی بیمار می شود. سازمان بهداشت جهانی میگرن را جزو بیماری هایی که باعث ناتوانی شدید می شوند دسته بندی کرده است. در حدود 28 میلیون نفر در آمریکا از میگرن شدید ناتوان کننده رنج می برند و این بیماری باعث ضرر 13 میلیارد دلاری به سیستم اقتصادی آمریکا و 1 میلیارد دلاری به سیستم درمان این کشور می شود.

توصیف حمله میگرن

حمله میگرن می توان شامل علائم اولیه، آئورا، سردرد و مرحله بهبود باشد. علائم اولیه در 20% تا 60% بیماران مبتلا به میگرن، ساعت ها تا روز ها قبل از شروع حمله اتفاق می افتند. این علائم می توانند ماهیت روانی، نورولوژیک، شناختی یا خودکار داشته باشند و می توانند به صورت افسردگی، اختلال شناخت و ادراک و حمله های افزایش اشتهای شدید به غذا بروز کنند.

آئورا (Aura)

آئورا میگرن شامل علائم نورولوژیک موضعی ای است که می توانند قبل از، در حین، یا ندرتا بعد از حمله سردرد بروز کنند. آئورا معمولا در 5 تا 20 دقیقه ایجاد می شود و معمولا کمتر از 60 دقیقه باقی می ماند. آئورا می تواند به صورت تصویری، حسی، یا حرکتی باشد و ممکن است تکلم بیمار مختل شود. سردرد معمولا تا 60 دقیقه بعد از تمام آئورا شروع می شود. بیماران می توانند انواع مختلفی از آئورا داشته باشند و بیمارانی که آئورای حسی دارند معمولا آئورای بینایی هم دارند. آئورا های ساده شامل موارد روبرو هستند: از دست دادن موقت بینایی، دیدن هاله های نورانی، فلش های نور، دیدن اشکال هندسی و مبهم شدن دید بیمار. علامت کاراکتریستیک آئورای میگرن نوعی آئورای بینایی پیچیده خاص به نام Fortification spectra است که در پایین تصویر آن آورده شده است. دیگر آئورا های بینایی پیچیده عبارت اند از کوچک یا بزرگ دیدن اشیا، دید به صورت حالت زوم (Zoom)، و دید موزائیکی. آئورای حسی به صورت بی حسی که از دست ها شروع می شود، با بالا حرکت می کند و صورت و لب ها و زبان را دیگری می کند، بروز می کند. ضعف عضلات در موارد نادری اتفاق می افتد و اکثر بیمارانی دچار این آئورا می شوند که آئورای حسی دارند و ضعف این بیماران اکثرا یک طرفه است. اختلال صحبت کردن، درک صحبت های دیگران و وضعیت ذهنی تغییر یافته مانند پدیده دژاوو (deja vu) و حالت رویا یا کابوس دیدن، و کاهش درک بیمار از محیط نیز می توانند اتفاق بی افتند.

مرحله سردرد

سردرد میگرن معمولا 1.5 بار در هر ماه اتفاق می افتد. یک سردرد میگرنی معمولا یکطرفه است، شروع آهسته دارد، ماهیت ضربان دار دارد (85% موارد)، از نظر شدت متوسط تا شدید است و با حرکت کردن بدتر می شود. درد می تواند دو طرفه باشد (40% موارد) و یا می تواند از یک طرف شروع شود و بعد به صورت منتشر دربیاید. در بالغین سردرد 4 تا 72 ساعت طول می کشد و این مدت برای اطفال 2 تا 48 ساعت است.

بی اشتهایی در حین سردرد شایع است. حالت تهوع در 90% بیماران وجود دارد و یک سوم بیماران حین سردرد دچار استفراغ می شوند. حساسیت بیش از حد حسی باعث می شود تا بیماران به دنبال مکانی تاریک و ساکت بگردند. تاری دید، گرفتگی بینی، بی اشتهایی، گرسنگی، درد مقعد، اسهال، درد شکم، افزایش ادرار، رنگ پریدگی صورت احساس سرما یا گرما، و افزایش تعریق ممکن است اتفاق بی افتند. افسردگی، احساس ضعف و بی حالی، اضطراب و تحریک پذیری و اختلال تمرکز نیز شایع هستند.

کرایتریا تشخیصی

کرایتریا به مجموعه ای از علائم یا نتایج آزمایشگاهی یا تصویربرداری گفته می شود که بر اساس آن تشخیص یک بیماری قطعی می شود. در مورد میگرن کرایتریای تشخیصی نیازی به مطالعه آزمایشگاهی یا تصویربرداری ندارد و فقط بر اساس علائم بیماری میگرن تشخیص داده می شود. برای تشخیص میگرن بدون آئورا باید حداقل 5 حمله سردرد اتفاق افتاده باشد در حالی که این تعداد برای میگرن با آئورا 2 عدد است. در صورتی سردرد میگرن 15 روز یا بیشتر در ماه اتفاق بی افتد به آن میگرن مزمن گفته می شود. اگر آئورای میگرن کمتر از یک ساعت طول بکشد به آن آئورای تیپیک (معمولی) گفته می شود. اگر آئورا بیشتر از 1 ساعت و کمتر از 1 هفته طول بکشد آئورای طولانی شده (Prolonged) و اگر بیشتر از 1 هفته طول بکشد به آن آئورای پایدار (Persistent) گفته می شود.

انواع دیگر میگرن

علاوه بر انواع معمول تر میگرن که توضیح داده شد، انواع دیگری از میگرن نیز وجود دارد، اما شیوع این موارد کمتر از انواع معمول میگرن است. در میگرن نوع بازیلار (Basilar-type) آئورا با علائم درگیری ساقه مغز (قسمت پایینی مغز بین لوب های مغز و نخاع) مانند سرگیجه، دوبینی، تهوع و استفراغ، لرزش چشم ها، بی حسی دوطرفه، یا تغییر سطح هوشیاری یا اختلال شناختی بروز می کند.

یک نوع دیگر میگرن، میگرن افتالوموپلژیک (Ophthalmoplegic) است که به دلیل التهاب عصب مسئول حرکت چشم ایجاد می شود و علائم درگیری چشم در این بیماران تا چند هفته ادامه پیدا می کند.

میگرن همی پلژیک (hemiplegic) می تواند به صورت تک گیر (بدون سابقه فامیلی) یا به صورت فامیلی اتفاق بی افتد. نوع فامیلی به صورت اتوزومال غالب منتقل می شود، یعنی حتما یکی از والدین بیمار به این بیماری مبتلا هستند. در این نوع میگرن، حمله بعد از وارد شدن آسیب جزئی به سر شروع می شود و بیمار ممکن است دچار تب یا کاهش سطح هوشیاری شود. در این نوع میگرن بیمار دچار ضعف عضلات یک طرفه بدن می شود و سردرد می تواند وجود نداشته باشد. شروع ضعف عضلانی ممکن است ناگهانی باشد و علائمی شبه به سکته مغزی ایجاد کند.

درمان

شدت میگرن، تعداد حملات و تاثر آن بر روی کیفیت زندگی در بیماران مختلف بسیار متفاوت است. یک برنامه درمانی مناسب در کلینیک فوق تخصصی درد پروفسور سیروس مومن زاده بر حسب علائم بیمار، بیماری های همراه و توقعات و نیاز ها و اهداف بیمار طراحی می شود. شروع درمان میگرن با تشخیص بیماری است و با توضیح کامل بیماری و طراحی نقشه درمانی برحسب بیماری های همراه ادامه پیدا می کند.

بیماری های بسیاری در افراد مبتلا به میگرن بیشتر از دیگر افراد اتفاق می افتند که از بین آن ها می توان به موارد روبرو اشاره کرد: سکته مغزی، سکته قلبی، تشنج، سندروم رینود (کبود شدن انگشتان در مواجهه با سرما)، و اختلالات خلقی (افسردگی، مانیا، اضطراب، و اختلال پنیک). لرزش دست ها و بدن، نارسایی دریچه های قلبی و سندروم روده تحریک پذیر نیز ممکن است با میگرن مرتبط باشند.

درمان دارویی میگرن به دو دسته حاد (برای کنترل حمله) و جلوگیری کننده برای کاهش تعداد حملات بعدی تقسیم می شود که در میگرن شدید در کلینیک فوق تخصصی پروفسور سیروس مومن زاده از هر دو دسته درمانی استفاده می شود. درمان حاد با هدف کاهش یا متوقف کردن پیشرفت حمله یا درد و ناتوانی بعد از شروع حمله انجام می شود. در اکثر حملات می توان از این نوع درمان استفاده کرد اما نباید تعداد این نوع درمان بیشتر از 2 یا 3 بار در هفته باشد. درمان پیشگیرانه حتی نبود سردرد انجام می شود و هدف از آن کاهش میزان بروز حملات، شدت آن ها یا مدت حمله است. از مزایای درمان پیشگیرانه می توان به پاسخ دهی بهتر بیمار به درمان حاد، کاهش ناتوانی و افزایش عملکرد بیمار اشاره کرد.

درمان حمله حاد میگرن

درمان دارویی میگرن حاد به دو دسته اختصاصی (مانند ارگوت ها، تریپتان ها، …) و غیر اختصاصی (مانند اوپیوئید ها) تقسیم می شود. دارو های غیر اختصاصی درد میگرن و دیگر علل درد را سرکوب می کنند درحالی که درمان های اختصاصی سردرد ناشی از میگرن (و بعضی دیگر از سردرد ها) را تسکین می دهند و روی دیگر علل درد بیمار تاثیری ندارند. درمان های اختصاصی بر روی درد خفیف، متوسط و شدید حمله میگرن موثر هستند. دستگاه هایی که برای کنترل درد حمله حاد میگرن تایید شده اند عبارت اند از: تحریک عصب واگ، نریویو (Nerivio، تنظیم کننده شرطی شده درد)، و سفالی (Cefaly، تحریک زیر پوستی ناحیه بالای بینی).

انتخاب نوع درمان به شدن حمله، فرکانس حملات در ماه، علائم همراه، بیماری های همراه، پاسخ دهی به درمان های قبلی، قدرت دارو و احتمال استفاده بیش از حد از دارو و ایجاد عوارض جانبی بستگی دارد. در صورت تهوع و استفراغ شدید بهتر از دارو ها به روشی غیر از روش خوراکی استفاده شوند. تزریقات می توانند باعث بهبود سریع بیمار شوند. دارو های مسکن (Analgesics) در حملات خفیف تا متوسط کاربرد دارند.

دارو های اختصاصی خط اول درمان حملات شدید هستند و در حملات متوسط یا خفیفی که به مسکن ها پاسخ نداده اند نیز استفاده می شوند. تریپتان ها یک دسته از این دارو های اختصاصی هستند که عملکرد خوبی در حملات شدید و متوسط دارند.

مداخله سریع حین شروع حمله می تواند از پیشرفت حمله جلوگیری کند و کارایی درمان را افزایش دهد. تریپتان ها می توانند از ایجاد حساسیت به لمس و درد حتی با تحریک خفیف جلوگیری کنند و وجود حساسیت به لمس می تواند در پیشبینی اثربخشی تریپتان ها موثر باشد. قبل از اینکه یک دارو ناکارآمد شناخته شود باید در حداقل دو حمله مختلف استفاده شود. ممکن است لازم باشد تا دوز دارو، نحوه استفاده (مثلا از خوراکی به وریدی)، و دارو های همراه داروی اصلی عوض شوند. در صورتی که یک دارو کارایی مناسب نداشته باشدف عوارض جانبی بیش از حد باشد یا حملات عود کنند باید نوع داروی مورد استفاده عوض شود. در صورتی که بیش از حد از دارو های کنترل کننده حملات استفاده شود، خود این استفاده بیش از حد می تواند باعث سردرد بیمار شود. به همین دلیل باید استفاده از دارو های کنترل کننده حملات به دو تا سه روز در هفته محدود شود. در شرایطی که سردرد مکررا اتفاق می افتد ممکن است بهتر باشد که مداخله سریعی صورت نگیرد.

تمام درمان ها در مواردی شکست می خورند، در نتیجه بهتر است دارو های نجات بخش (مانند اوپیوئید ها، کورتیکواستروئید ها، …) در دسترس باشند. این دارو ها عملکرد قابل اعتماد تری دارند اما به دلیل عوارض جانبی بیشتر و آرام بخشی قوی استفاده محدودی دارند.

درمان پیشگیرانه

درمان پیشگیرانه برای کاهش فرکانس بروز حملات حاد، کاهش طول مدت حملات، یا شدت حملات تجویز می شود. دیگر فایده این درمان ها افزایش پاسخ دهی حملات حاد به درمان، بهبود عملکرد بیمار، و کاهش ناتوانی بیمار است. درمان پیشگیرانه می تواند باعث جلوگیری از پیشرفت میگرن اپیزودیک (حملات میگرن با دوره های بی دردی طولانی در بین حملات) به میگرن مزمن شود و هزینه های درمانی را کاهش دهد. اضافه کردن درمان پیشگیرانه به درمان حین حملات می تواند باعث کاهش مصرف منابع درمانی شود. مشخص شده است که تا 6 ماه بعد از شروع درمان پیشگیرانه، نیاز بیماران به مراجعه به پزشک در مطب بیشتر از 50%، مراجعه به اورژانس برای درمان حملات حاد 82%، نیاز به CT Scan 75%، و نیاز به  88.2% کاهش پیدا می کند.

درمان های پیشگیرانه تجویز شده در کلیلنیک فوق تخصصی پروفسور مومن زاده تعداد حملات، شدت و مدت آن ها را کاهش می دهد. مواردی که نیاز است درمان پیشگیرانه شروع شود عبارت اند از:

• میگرنی که باعث تداخل شدید فعالیت روزانه و کاهش شدید کیفیت زندگی بیماری می شود که درمان مرحله حاد را دریافت می کند.
• شکست درمان های مرحله حاد یا ممنوعیت استفاده از آن ها یا عوارض جانبی بیش از حد.
• استفاده بیش از حد از دارو های حمله حاد که باعث بدتر شده میگرن شده است.
• سر درد های مکرر (بیشتر از یکبار در هفته) که بیمار را در خطر میگرن مزمن یا استفاده بیش از حد از دارو های مسکن قرار می دهد.
• تمایل بیمار.
• شرایط خاص مانند میگرن همی پلژیک، آئورای ناخوشایند بسیار طولانی و مکرر، یا حملات با خطر ایجاد ضایعات عصبی دائمی.

در حال حاضر درمان پیشگیری کننده به اندازه ای که باید، مورد استفاده قرار نمی گیرد و در حال حاضر فقط برای 13% بیماران مبتلا به میگرن از این درمان استفاده می شود. 25% افراد مبتلا به میگرن بیشتر از 3 حمله در ماه دارند و 53% افراد مبتلا به میگرن به دلیل حملات یا نیاز به استراحت در بستر دچار ناتوانی شدید شده اند. در مطالعات انجام شده بر حسب علائم بیماران مختلف، درمان پیشگیرانه باید در حدود 40% از افراد مبتلا به میگرن استفاده شود.

دارو های این نوع درمان شامل دارو های بتا بلاکر (مانند پروپرانولول)، دارو های ضدافسردگی، دارو های مهارکننده کانال های کلسیم، ضدتشنج ها، مهارکننده های CGRP، و دارو های ضد التهابی غیر استروئیدی (مانند ناپروکسن) هستند. انتخاب دارو برحسب قدرت دارو، عوارض جانبی و بیماری های زمینه ای بیمار است. دارو با دوز کم شروع می شود و به تدریج دوز دارو افزایش داده می شود تا به سطح درمانی یا حداکثر دوز مجاز برسد. بررسی دوز مناسب دارو و … ممکن است 2 تا 6 ماه طول بکشد. دارو های حملات حاد نباید بیش از حد استفاده شوند. به دلیل خطر ایجاد ناهنجاری جنین در بعضی از این دارو، خانم هایی که تحت درمان پیشگیرانه با این دارو های قرار می گیرند باید یک روش جلوگیری از بارداری مناسب داشته باشند.

طول مدت درمان پیشگیرانه اکثرا بین 6 تا 9 ماه است. افرادی که درمان پیشگیرانه میگرن دریافت نمی کنند به طور میانگین 1.4 روز در هفته بیشتر دچار علائم میگرن می شوند و بیشتر به درمان حمله حاد نیاز پیدا می کنند. درصورتی که بعد از دوره اولیه درمان پیشگیرانه سردرد کنترل شده باشد می توان دوز دارو ها با به مرور زمان کم کرد و در نهایت دارو ها را قطع کرد.

از روش های دیگری مانند رفتار درمانی ، بیوفیدبک، درمان شناختی-رفتاری و مداخلات روانی نیز برای پیشگیری از حملات میگرن استفاده می شود. بیماری های زمینه ای بیمار تاثیر زیادی بر روی درمان دارند. در بعضی موارد می توان این بیماری ها را با انتخاب صحیح دارو پیشگیری کنترل کرد و در مواردی ابتلا به یک بیماری خاص باعث ممنوعیت استفاده از بعضی دارو ها می شود.

دارو های پیشگیری که بیشترین اثر را دارند عبارت اند از والپورات، توپیرامات (topiramate)، بتا بلاکر ها و مهارکننده های CGRP. انتخاب دارو به قدرت دارو، عوارض جانبی آن، ترجیح بیمار، نوع سردرد، و وجود یا عدم وجود دیگر بیماری های همزمان بستگی دارد. در کلینیک فوق تخصصی درد پروفسور مومن زاده دارو با بیشترین نسب سود به ریسک و با توجه به عوارض جانبی احتمالی و استفاده از آن ها برای کاهش علائم بیمار استفاده می شود. به عنوان مثال در بیماری که کمبود وزن دارد از دارو های ضد افسردگی، که یکی از عوارض جانبی آن ها افزایش وزن است، استفاده می شود تا علاوه بر کنترل میگرن، وزن بیمار نیز به حالت طبیعی برسد. برعکس در بیمارانی که اضافه وزن دارند توپیرامات ترجیح داده می شود چون این دارو می تواند به کاهش وزن بیمار کمک کند. دارو های ضدافسردگی که باعث آرامبخشی می شوند در بیمارانی که مشکل بی خوابی دارند به طبیعی شدن خواب بیمار کمک می کنند. در بیماران مسن یا با بیماری قلبی که در معرض افت فشار هستند بهتر است از دارو های ضد افسردگی، بلاک کننده های کانال کلسیم، و بتا بلاکر ها استفاده نشود، اما در این بیماران می توان از والپورات یا توپیرامات استفاده کرد. بیماران وزرشکار بهتر است بتا بلاکر ها را با احتیاط مصرف کنند. در بیمارانی که توانایی انجام کار های روزمره خود را ندارند از دارو هایی استفاده می شود که باعث کاهش بیشتر توانایی شناختی بیمار نشوند.

بیماری های همراه نقش مهمی در درمان دارند. وجود یک بیماری همزمان علاوه بر ایجاد فرصت های درمانی جدید، استفاده از بعضی دارو ها را نیز محدود می کند. در بعضی موارد می توان دو یا سه بیماری با یک دارو درمان کرد اما استفاده از یک دارو برای چند بیماری نیز محدودیت های خود را دارد. با دادن یک دارو می توان یک بیماری را به طور کامل درمان کرد اما ممکن است بیماری دوم به دوز کمتر یا بیشتری از همان دارو برای کامل کنترل شدن نیاز داشته باشد. در بیمارانی که نیاز به مصرف چند دارو دارند توجه به تداخلات دارویی برای کاهش عوارض احتمالی ضروری است. با این حال در بعضی بیماران با استفاده از یک دارو هر دو بیماری وی به صورت کامل کنترل می شود. درمان چند دارویی به پزشک اجازه می دهد تا با توجه به شرایط هر بیماری، درمان را به صورت مناسب تغییر دهد. در بیماران مبتلا به میگرن که همزمان افسردگی نیز دارند، معمولا از دارو های ضد افسردگی سه حلقه استفاده می شود. البته کنترل افسردگی معمولا نسبت به کنترل میگرن نیاز به دوز بالاتری از دارو های ضد افسردگی دارد و به همین دلیل این روش درمانی در بیماران با افسردگی خفیف کاربرد بیشتری دارد و در بیماران با افسردگی متوسط تا شدید معمولا از یک دارو برای کنترل افسردگی و از یک داروی ضد تشنج برای کنترل میگرن استفاده می شود. در بیماران مبتلا به میگرن و صرع می توان از یک داروی ضد صرع مانند توپیرامات و والپورات برای کنترل همزمان هر دو بیماری استفاده کرد. این دو دارو خط اول درمان در بیماران مبتلا به میگرن که همزمان اختلال دو قطبی نیز دارند، هستند. بر حسب شرایط بیماری ممکن است بعضی از دارو ها ممنوع باشند. به عنوان مثال بهتر است بتا بلاکر ها در بیماران مبتلا به افسردگی و دارو های ضد افسردگی سه حلقه در بیماران مبتلا به صرع استفاده نشوند.

با اینکه درمان تک دارویی ترجیح داده می شود، در بعضی از موارد لازم است تا درمان ترکیبی برای پیشگیری استفاده شود. معمولا دارو های ضد افسردگی همراه با بتا بلاکر ها یا مهارکننده های کانال کلسیم استفاده می شوند. توپیرامات و والپورات را می توان در ترکیب با هر کدام از دارو های قبلی استفاده کرد. در بیمارانی که نسبت به بتا بلاکر ها یا والپورات مقاوم هستند، استفاده ترکیبی از این دو دارو باعث بهبود اثرات درمانی می شود و در 56% بیماران تعداد روز هایی که بیمار سردرد داشته است را بیشتر از 50% کاهش می دهد.

دارو های ضد CGRP (اپتینزوماب، ارنوماب،…) دارو های جدیدی هستند که در درمان میگرن اپیزودیک و میگرن مزمن، موثر و امن هستند.

خلاصه

میگرن یک سردرد بسیار شایع است که به دلیل افزایش تحریک پذیری سیستم عصبی مرکزی (مغز و نخاع) اتفاق می افتد. این بیماری جزو علل شایع ناتوانی شدید است و بر اساس سردرد و علائم همراه تشخیص داده می شود. اثرات اجتماعی و اقتصادی میگرن قابل ملاحظه است. این بیماری باعث کاهش کیفیت زندگی می شود و فعالیت های شغلی و اجتماعی و خانوادگی بیمار را مختل می کند. دارو های بسیاری برای درمان حملات حاد و درمان پیشگیرانه وجود دارند. درمان حملات حاد یا اختصاصی (تریپتان ها یا ارگوت ها) است یا غیر اختصاصی (مسکن ها). میگرن ناتوان کننده باید با تریپتان ها درمان شود. افزایش تعداد دفعات حمله میگرن نشانه نیاز به درمان پیشگیرانه است. درمان پیشگیرانه تعداد حملات را کاهش می دهد و باعث افزایش کیفیت زندگی می شود. درمان های بیشتری در حال توسعه هستند، که باعث امید در مبتلایان به میگرن که بیماری آن ها کنترل نشده است می شوند.

نوالژی (neuralgia) به درد ناشی از آسیب دیدگی یا التهاب عصب گفته می شود. درماتوم (dermatome) به ناحیه از سطح بدن گفته می شود که توسط یک عصب خاص عصب دهی می شود. نورالژی پس از هرپس (به اختصار PHN) به صورت درد در یک درماتوم تظاهر پیدا می کند. این اختلال درد بعد از ابتلا شدن فرد به هرپس زوستر (herpes zoster) که باعث بیماری زونا می شود اتفاق می افتد. این نوع درد باعث ناتوانی و کاهش کیفیت زندگی بیمار می شود و توانایی فرد برای انجام فعالیت های مختلف، چه در خانه و چه در جامعه را کاهش می دهد. کنترل درد این بیماران معمولا دشوار است و نیاز به چندین مداخله دارد. علل مختلفی ریسک ابتلا به هرپس زوستر و PHN را بالا می برند و موفقیت در درمان این بیماری وابسته به شناختن این علل است.

بیماری زونا: شیوع و فاکتور های خطر

واریسلا (Varicella) یک ویروس است که باعث بیماری آبله مرغان می شود و اکثرا بعد از اتمام بیماری به صورت خاموش در بدن بیمار باقی می ماند. هرپس زوستر (زونا) به علت فعال شدن مجدد ویروس واریسلا اتفاق می افتد. ویروس واریسلا توسط سیستم ایمنی بدن در حالت خاموش نگه داشته می شود و با تضعیف شدن سیستم ایمنی امکان فعال شدن مجدد ویروس واریسلا فراهم می شود. ضعیف شدن سیستم ایمنی می تواند به دلایل مختلفی مانند بالا رفتن سن، ابتلا به HIV یا سرطان، یا دارو های سرکوب کننده ایمنی (مخصوصا در بیماران بعد از پیوند عضو) اتفاق بی افتد. بروز سالانه زونا حاد در حدود 3.4 نفر از هر 1000 نفر است و این میزان در افراد بالای 50 سال بیشتر از دیگر گروه های سنی است و در سن 90 سالگی به حدود 11 نفر از هر 1000 نفر می رسد. در دیگر بررسی ها بروز زونا در افراد 20 تا 29 ساله میزان بروز حدود 3.6 نفر از هر 1000 نفر تخمین زده شد و در 70 سالگی 7.1 نفر از هر 1000 نفر و تا 80 سالگی به 12 نفر از هر 1000 نفر رسید.
PHN دردی است که حداقل تا 3 ماه بعد از زونای حاد باقی می ماند. این اختلال درد در 10 تا 20 درصد از بیمارانی که به زونا مبتلا شده اند اتفاق می افتد. احتمال ابتلا افراد با افزایش سن بالا می رود به صورتی که 80% افراد مبتلا به PHN سنی بالای 50 سال دارند. بیماران بالای 70 سال که به زونا مبتلا شده 50% ریسک ابتلا به PHN دارند و در حدود 13% از بیماران مبتلا به زونای بالای 50 سال به PHN مبتلا می شوند. PHN به ندرت در افراد زیر 40 سال اتفاق می افتد. فاکتور های خطر بسیاری برای ابتلا به PHN وجود دارد که از بین آن های می توان به سن بالا، شدت زیاد زونا حاد، جنس مونث و درد شدید حین زونا اشاره کرد. در بررسی های انجام شده مشخص شده است که بروز این بیماری در آقایان در سن پایین تری نسبت به خانم ها اتفاق می افتد، 72% بیماران سنی بالای 45 سال داشتند و نواحی شایع درگیر به ترتیب عبارت اند از: چشم (32%)، قفسه سینه (16%)، و صورت (16%). مشخص شده است که احتمال ایجاد بیماری 3 ماه بعد از بروز زونا احتمال ایجاد بیماری 1.8% است و در بیماران با سنی بیشتر از 60 سال، ریسک بروز PHN و شدت آن بیشتر از دیگر افراد است.
در سال های اخیر تجویز واسکن واریسلا بیشتر شده است چون در صورت ابتلا فرد به زونا امکان جلوگیر از تبدیل بیماری به PHN وجود ندارد و کارایی این واکسن در جلوگیری از ابتلا فرد به زونا و PHN به اثبات رسیده است. واکسن اولیه واریسلا حاوی ویروس زنده ضعیف شده بود و برای جلوگیر از کاهش ایمنی ایجاد شده یه دوز دیگر 10 سال بعد از دوز اولیه تزریق می شد. در سال 2017 واکسنی نو ترکیب تولید شد که با گذر زمان ایمنی ناشی از آن کمتر کاهش پیدا می کرد و بروز زونا و PHN را در افراد بالای 60 سال به مقدار بیشتری کاهش می داد.

بیماری زایی

واریسلا زوستر ویروسی است که باعث عفونت اولیه آبله مرغان می شود. این ویروس بعد از عفونت اولیه در گانگلیون ها (گره های عصبی) اعصاب حسی باقی می ماند. شایع ترین گانگلیون هایی که این ویروس در آن ها باقی می ماند، گانگلیون تریژمینال (Trigeminal) در عمق صورت و گانگلیون توراسیک (Thoracic) در داخل قفسه سینه است. به همین دلیل بعد از فعال شدن دوباره این ویروس و ابتلا فرد به زونا یا PHN صورت و قفسه سینه مناطق شایع درگیری هستند. بعد از ابتلا به آبله مرغان اولیه سیتم ایمنی بدن ویروس را در حالت خاموش نگه می دارد. بعد از فعال شدن مجدد ویروس به دلیل ضعیف شدن سیستم ایمنی بیمار دچار زونا می شود و بعد از آن ممکن است زونا به سمت PHN پیشرفت کند. حین فعال شدن مجدد، ویروس از گانگلیون هایی که در آن ها باقی مانده بود، در طول اعصاب حسی به سمت پوست حرکت می کند، در مسیر خود سلول های عصبی را تخریب می کند، و با رسیدن به سطح پوست بیمار دچار زونا می شود. به دلیل تخریب شدن سلول های عصبی توسط ویروس، عصب درگیر دچار التهاب می شود و این التهاب باعث شروع شدن درد بیمار می شود.

بعد از آسیب دیدن اعصاب توسط ویروس، سلول های عصبی مسئول حس درد، در اعصاب محیطی (اعصاب غیر از مغز و نخاع) و در اعصاب مرکزی (مغز و نخاع) نسبت به درد افزایش حساسیت پیدا می کنند. نتیجه این فرآیند کاهش مرز ایجاد درد است که باعث ایجاد درد توسط محرک های غیردردناک مانند لمس می شود، اما بیمار اختلال حسی پیدا نمی کند. یکی دیگر از فرآیند هایی که باعث درد بیمار می شود تخریب شدن اعصاب حسی است. با تخریب شدن سلول های عصبی، اعصاب حسی دچار التهاب می شوند که باعث ایجاد می شود. از طرف دیگر چون سلول های عصبی اعصاب حسی تخریب شده اند بیمار دچار اختلال حسی نیز می شود.

سیستم عصبی سمپاتیکی (قسمتی از سیستم عصبی خودکار بدن) حین التهاب عصبی باعث منقبض کردن عروق اطراف عصب درگیر می شود که باعث انقباض عروق، خونرسانی به عصب کاهش پیدا می کند و با کمتر رسیدن اکسیژن به بافت، عصب آسیب می بیند. معمولا بیمار سه حالت درد مختلف دارد: درد دائمی بدون تحریک (مثلا لمس شدن، …)، درد گهگاهی بدون تحریک، و درد ناشی از تحریک پوست که با محرک های غیردردناک اتفاق می افتد.

تشخیص

PHN به صورت بالینی تشخیص داده می شود. معمولا درد بیمار به صورت یک درد دائمی در محدوده عصبی دهی شده توسط یک عصب خاص و به صورت یک طرفه است. مرحله حاد زونا به صورت بروز پاپول هایی روی پوست مانند آبله مرغان بروز می کند که بعد از یک تا دو هفته دلمه می بندند و بیمار دچار سوزنش، افزایش حساسیت به درد، خارش و درد شدید می شود. ممکن است قبل از بروز علائم پوستی، علائمی کلی مانند تب، سردرد، خستگی، ترس از نور و احساس غیرعادی پوست وجود داشته باشد. PHN می تواند از دو هفته بعد از زونا ایجاد شود و در اصل فرم مزمن این بیماری است. درد این بیماری بسیار ناتوان کننده است و می تواند به صورت سوزش، افزایش حساسیت به درد، بی حسی و درد با محرک های غیردردناک در ناحیه پوستی درگیر تظاهر پیدا کند. درد بیمار معمولا تا 6 ماه بعد کاهش پیدا می کند یا به صورت کامل برطرف می شود اما در مواردی ممکن است تا سال ها ادامه داشته باشد. تشخیص این بیماری با کمک معایینه بیمار با بررسی اختلالات حسی و بررسی تاریخچه بیماری وی انجام می شود.

درمان

درمان این بیماری به دو دسته درمان مرحله حاد (زونا) و مرحله مزمن (PHN) تقسیم می شود. در مرحله حاد (زونا) دارو های اصلی کاهش دهنده طول مدت بیماری دارو های ضد ویروسی مانند فامسیکلوویر و والاسکلوویر هستند. در بررسی های مختلف نشان داده شده است که شروع این دارو ها در 72 ساعت اول بیماری سرعت بهبودی علائم را افزایش می دهند و باعث کاهش درد بیمار می شوند. از بین دارو های ضدویروسی موجود دارو های فامسیکلوویر و والاسیکلوویر نتایج بهتری نسبت به دیگر دارو ها داشته اند.
دیگر دارو های مورد استفاده در مرحله زونا عبارت اند از: استامینوفن، دارو های ضدالتهابی غیر استروئیدی (مانند ناپروکسن)، ترامادول و اوپیوئید ها. از این دارو ها در کنار دارو های ضدویروسی در بیمارانی که درد شدیدی دارند استفاده می شود. استفاده از دارو های کورتیکواستروئیدی باعث کاهش شدت درد بیمار می شود اما طول مدت بیماری را کاهش نمی دهد و باعث جلوگیری از پیشرفت زونا به PHN نمی شود.
درمان های مداخله ای مانند تزریق اپی دورال می توانند درد بیمار به مقدار زیادی کاهش دهند و می توانند درد بیمارانی که از این روش های درمانی استفاده کرده اند در طولانی مدت کمتر از بیمارانی است که فقط از روش های دارویی استفاده کرده اند.

درمان های دارویی

درمان های PHN به سه دسته دارویی (موضعی، خوراکی، …) مداخله ای (بلاک اعصاب سمپاتیکی، تزریق به فضای اطراف نخاع، جراحی) و پیشگیری (با استفاده از واکسن) تقسیم می شوند. مانند دیگر درد های مزمن، برنامه درمانی چند جانبه نتایج بهتری خواهد داشت.
دارو هایی مانند گاباپنتین، پره گابالین، ترامادول و لیدوکائین موضعی انتخاب اول درمان هستند چون عوارض ناشی از آن ها در بیماران (با توجه به سن بالای اکثر بیماران) کمتر از دیگر دارو هاست. دیگر دارو های مورد استفاده در درمان PHN عبارت اند از: دارو های ضد افسردگی سه حلقه ای (TCA)، مهارکننده های بازجذب سرتونین و نوراپی نفرین (نوعی داروی ضدافسردگی، SNRI)، اوپیوئید ها و کرم موضعی کاپساسین (capsaicin). دارو مورد استفاده برای هر بیمار با توجه به علائم وی، معایینه و شرح ها بیمار انتخاب می شود.

دارو های موضعی

پچ (چسب) لیدوکائین 5% و کرم لیدوکائین 4%-10% رایج ترین دارو های موضعی مورد استفاده هستند. لیدوکائین موضعی می تواند حساسیت افزایش یافته بیمار به درد را کاهش دهد و مطالعات مختلف اثربخشی این دارو را اثبات کرده اند. علاوه بر اثربخشی بالا به دلیل جذب شدن بسیار کم این دارو از طریق پوست، و عدم تداخل با دیگر دارو ها لیدوکائین موضعی دارویی بسیار امن است. شایع ترین عارضه این دارو ناراحتی پوستی خفیف است.
پچ لیدوکائین:

کرم کاپساسین یکی دیگر از دارو های موضعی مورد استفاده در PHN است که با قرار دادن این کرم بر روی پوست ابتدا احساس سوزن بیمار افزایش پیدا می کند اما با گذر زمان با کاهش حساسیت عصب درگیر باعث کاهش درد بیمار می شود.

دارو های ضدتشنج

داروی گاباپنتین یکی از رایج ترین داروهایی است که به عنوان انتخاب اول برای درمان PHN استفاده می شود. با استفاده از این دارو نشان داده شده است که درد بیماران بعد از 9 هفته به طور میانگین 43% کاهش پیدا می کند و خواب بیماران 52% بهتر می شود. بسته به شرایط بیمار می توان این دارو را با دوز کم شروع کرد و به مرور زمان دوز آن را افزایش داد. پره گابالین نیز با مکانیزمی مشابه با گاباپنتین عمل می کند اما از آن گران تر است. برتری این دارو نسبت به گاباپنتین دوز کمتر مورد نیاز برای کاهش درد بیمار است.

دارو های ضد افسردگی

دارو های ضدافسردگی سه حلقه مانند نورتریپتیلین و آمی تریپتیلین به عنوان انتخاب اول درمان PHN استفاده می شوند و می توانند درد را در 67% بیماران درمان کنند و باعث بهبود خواب بیماران شوند. با اینکه هر دوی این دارو ها اثربخشی یکسانی دارند اما نورتریپتیلین معمولا عوارض کمتری دارد و به همین دلیل معمولا به آمی تریپتیلین ترجیح داده می شود.

ونلافاکسین یه داروی مهارکننده بازجذب سرتونین و نوراپی نفرین است و در درمان درد های ناشی از اختلال عصبی (از جمله PHN) کاربرد دارد و عوارض آن کمتر از دارو هایی ضدافسردگی سه حلقه است. برای ایجاد اثردرمانی نیاز به مصرف دوز بالایی از این دارو است که ممکن است به دلیل ایجاد عوارضی مانند افزایش فشار خون و افزایش ریسک تشنج در بیمار، پزشک دارویی دیگر را بر حسب شرایط بیمار انتخاب کند.

اوپیوئید ها

دارو هایی مانند اکسی کدون و مورفین برای درمان درد ناشی از PHN استفاده می شوند اما لازم به ذکر است که اثربخشی این دارو ها به اندازه دارو های خط اول اثبات نشده است. ترکیب داروی مورفین و گاباپنتین می تواند در کنترل درد بیمار موثرتر از هرکدام از این دارو ها به تنهایی باشد.

ترامادول

ترامادول یکی از دارو هایی است که برای درمان درد های ناشی از اختلالات عصبی به کار برده می شود و مشخص شده است که این دارو علاوه بر کاهش شدت درد، باعث افزایش کیفیت زندگی بیمار نیز می شود.

درمان های ترکیبی

تحقیقات زیادی بر روی درمان های شامل چند دارو، با هدف کنترل درد بیمار با کمترین دوز ممکن دارو و کمترین عوارض دارویی ممکن، انجام شده است. ترکیب داروی گاباپنتین با مورفین و یا ترکیب گاباپنتین با نورتریپتیلین موثر تر از مصرف هر یک از این دارو ها به تنهایی بوده اند.

درمان های مداخله ای

درمان های مداخله ای شامل بلاک اعصاب (تزریق داروی بی حسی و ضدالتهابی به اطراف عصب)، تزریق به لایه های اطراف نخاع و نوروماجولیشن می شوند. این روش های درمانی خط اول روش های درمانی PHN نیستند و معمولا همراه با روش های دارویی برحسب شرایط بیمار به کار برده می شوند.

بلاک اعصاب سمپاتیکی

بلاک اعصاب با تزریق دارو های بی حسی و ضد التهابی به اطراف عصب انجام می شود که نتیجه آن جلوگیری از انتقال پیام های درد توسط عصب است. اعصاب سمپاتیکی بخشی از سیستم عصبی خودکار بدن هستند و در ایجاد درد در PHN نقش دارند. بلاک اعصاب سمپاتیکی برای درمان درد ناشی از زونا، درمان PHN و برای جلوگیری از پیشروی زونا به PHN انجام می شود. کاربرد این بلاک های عصبی در کاهش طول مدت بیماری زونا و کاهش درد در PHN، به خصوص در طولانی مدت، به اثبات رسیده است.

تزریقات اطراف نخاع

تزریق دارو های بی حسی و ضد التهابی به لایه های پوشاننده نخاع از جمله تزریقات اپی دورال و تزریقات پاراورتبرال باعث کاهش درد در PHN می شوند. تزریق اپی دورال باعث کاهش درد حاد ناشی از PHN می شود. در تزریق اپی دورال دارو ها به یکی از لایه های اطراف نخاع تزریق می شود که با پخش شدن موضعی دارو در اطراف نخاع، اعصاب نخاعی (اعصابی که مستقیما از نخاع خارج می شوند و به سمت اندام ها حرکت می کنند) درگیر بلاک می شوند. تزریق اپی دورال باعث کاهش پیشرفت زونا به PHN تا 15 برابر می شود و این مقدار کاهش ریسک بروز PHN پس از زونا متقل از دیگر خصوصیات بیمار (مانند دارو های مصرفی دیگر و …) است.

در تزریقات پاراورتبرال دارو های بی حسی و ضدالتهابی به اطراف ریشه عصب نخاعی درگیر می شوند و باعث بلاک شدن این عصب می شوند. مشخص شده است که بروز PHN تا یک سال بعد از زونا و استفاده از تزریق پاراورتبرال برای درمان 2% است و این موضوع درحالی است که بروز PHN تا یک سال بعد از زونا و تنها استفاده از دارو های خوراکی برای درمان 15% است.

تزریقات اینتراتکال یکی دیگر از روش های تزریق دارو به لایه های اطراف نخاع است و این تزریقات، مخصوصا در بیمارانی که در حال حاضر در فاز مزمن PHN هستند، می توانند درد بیمار را به مقدار زیادی کاهش دهند و کیفیت زندگی بیمار را بهبود ببخشند اما به دلیل عوارض جانبی احتمالی استفاده از این روش به اندازه بلاک اپی دورال و بلاک پاراورتبرال کاربرد ندارد.

از دیگر روش هایی که برای درمان PHN از آن ها استفاده می شود می توان به تحریک عصب با الکتریسیته از راه پوست (TENS)، تزریق موضعی بوتولونیوم و تخریب اعصاب درگیر با رادیوفرکوئنسی (تخریب عصب با سوزنی که امواج رادیویی تولید می کند) اشاره کرد.

نوروماجولیشن

نورماجولیشن روشی درمانی است که در آن با تحریک عصب با یک الکترود عملکرد عصب تنظیم می شود و به حالت نرمال بر میگردد. در این روش الکترود هایی در کنار نخاع یا عصب محیطی قرار داده می شوند که توسط یک تولید کننده جریان الکتریکی که قابل ایمپلنت کردن در بدن بیمار است تغذیه می شوند و می توانند به تنظیم کارکرد سیستم عصبی کمک کنند. این روش برای درمان درد های مزمن بسیاری از جملهPHN کاربرد دارد. در مطالعات انجام شده بر روی کاربرد این روش درمانی در زونای حاد مشخص شده است که با این روش درمانی درد 40% تا 70% بیماران کاهش پیدا می کند. در دیگر مطالعات انجام شده بر روی زونای حاد، تحت حاد و PHN کاربرد نوروماجولیشن به اثبات رسیده است ئ تا 97.5% بیماران کاهش قابل توجهی در درد و علائم داشته اند. تحریک اعصاب محیطی با ایمپلنت می تواند درد بیماران را تا 20 ماه بعد از کارگذاری ایمپلنت در 80% بیماران بیشتر از 50% کاهش دهد.

شیوع

در سال 2018 حدود 37.9 میلیون نفر در جهان به ویروس HIV مبتلا بودند. با پیشرفت دارو های ضد ویرویسی که باعث کاهش عفونت های سیستم عصبی مرکزی (مغز و نخاع) شدند، در حال حاضر نوروپاتی شایع ترین عارضه عصبی HIV است. نوروپاتی به دسته ای از اختلال اعصاب گفته می شود که به صورت درد، سوزنش، بی حسی، اختلال حرکتی و … تظاهر پیدا می کند. برحسب مرحله ای از عفونت HIV که بیمار در آن قرار دارد، عوارض عصبی مختلفی بروز می کنند.
نوروپاتی علامت دار در 10% تا 35% از افراد مبتلا به HIV بروز می کند. از بین هر 100 بیمار مبتلا به HIV بین 1 تا 40 نفر به صورت سالانه به نوروپاتی مبتلا می شوند که این میزان در افراد مسن یا در مراحل پیشرفته بیماری بیشتر است. اختلالات عصبی مختلفی به دلیل عفونت با HIV ایجاد می شوند، اما دو نوع شایع این اختلالات پلی نوروپاتی حسی دیستال (به معنی انتهای اندام ها، DSP) و نوروپاتی سمی ضد رترویروسی (ATN) هستند. پلی نوروپاتی حسی دیستال به دلیل خود ویروس ایجاد می شود اما نوروپاتی مسمومیت سمی ضد رترویروسی به دلیل دارو های تجویز شده برای درمان ویروس HIV اتفاق می افتد و شیوع آن از پلی نوروپاتی حسی دیستال کمتر است. فاکتور های خطر برای ابتلا به نوروپاتی ناشی از HIV عبارت اند از: سن بالا، کاهش گلبول های سفید خون، سوتغذیه، مصرف الکل و استفاده از بعضی دارو ها.

علائم بالینی

با اینکه نوروپاتی ناشی از HIV به دو دسته مختلف تقسیم می شود اما از نظر علائم این دو نوع نوروپاتی تقریبا یکسان هستند. با کمک ارزیابی زمان تزریق دارو های ضد ویروسی و بررسی شدت علائم در مقایسه با آن می توان نوروپاتی سمی ضد رترویروسی را از پلی نوروپاتی حسی دیستال افتراق داد. پلی نوروپاتی حسی دیستال معمولا در مرحله تحت حاد یا مزمن بیماری اتفاق می افتد، هرچند که ممکن است در مراحل پیشرفته بیمار نیز دیده شود.
علائم بیمار به صورت احساس بی حسی دردناک و ایجاد درد با محرک های غیردردناک بروز می کند. شروع علائم معمولا تدریجی است و اکثرا به صورت دو طرفه از انتهای پا ها آغاز می شود. بعد از شروع علائم، درد بیمار به آرامی به سمت قسمت های نزدیک تر به بدن گسترش پیدا می کند و درد در انتهای اندام ها بیشتر از قسمت های تازه درگیر شده است. احساس بی حسی دردناک پا معمولا از کف پا شروع می شود و تا زمانی که درد بیمار تا زانو نرسد معمولا انگشتان پا درگیر نمی شوند. تا 35% از بیمارانی که به HIV مبتلا شده اند تا سه و نیم ماه بعد به نوروپاتی مبتلا می شوند.

اولین علامت بیمار معمولا احساس درد سوزاننده با بی حسی است که در شب ها بدتر می شود. کمی بعد از این حالت آستانه تحمل درد بیمار کاهش پیدا می کند و بیمار با محرک های غیر دردناک (مانند لمس آرام) نیز دچار درد می شود. به همین دلیل کفش پوشیدن و راه رفتن برای بیمار مشکل می شود و حل راه رفتن لنگ می زند. در نوروپاتی ناشی از HIV معمولا اعصاب حرکتی درگیر نمی شوند اما علاوه بر اختلال حسی پا ممکن است اختلال رفلکس مچ پا نیز وجود داشته باشد.

بررسی های تشخیصی

در حال حاضر روشی به عنوان استاندارد طلایی برای تشخیص نوروپاتی مرتبط با HIV وجود ندارد و روش تشخیصی اصلی این بیمار با شرح حال و معایینه و رد کردن سایر علل احتمالی نوروپاتی است. می توان از بررسی هدایت عصبی و بیوپسی (نمونه برداری بافتی) برای اثبات این بیماری استفاده کرد.

بیماری زایی

با اینکه هر دو نوع نوروپاتی علائم یکسانی دارند اما نحوه ایجاد بیماری آن ها متفاوت است. در پلی نوروپاتی حسی دیستال به دلیل التهاب مزمن ایجاد شده در اعصاب، سلول های عصبی آسیب می بینند که نتیجه این فرآیند ایجاد درد برای بیمار است. علاوه بر این موضوع مغز و نخاع نسبت به درد حساسیت بیشتری پیدا می کنند که باعث تشدید علائم بیمار می شود. در نوروپاتی سمی ضدرترویروسی داروی های ضد ویروسی لازم برای درمان عفونت HIV اثری سمی بر روی سلول های عصبی می گذارند. این نوع نوروپاتی معمولا در 1 سال اول شروع درمان آغاز می شود و در بیمارانی که از قبل نیز نوروپاتی داشته اند شایع تر است.

درمان

در حال حاضر درمانی قطعی برای این بیماری وجود ندارد و اکثرا از دارو های مورد استفاده برای دیگر علل نوروپاتی استفاده می شود. قدم اول درمان کاهش دوز دارو های ضد ویروسی در صورت امکان است. قبل از شروع هرگونه درمان دیگری لازم است تا بیمار از نظر تغذیه ای و متابولیک تحت شرایط مناسب قرار بگیرد زیرا همین عوامل می توانند باعث نوروپاتی شوند. دارو های زیادی برای درمان این نوروپاتی بررسی شده اند که موفقیت چندانی نداشته اند. داروی استیل-ال کارنیتین (Acetyl-l-carnitine) می تواند درد بیمار را کاهش دهد و از سلول های عصبی حفاظت کند. اریتروپویتین که یک دارو افزایش دهنده گلبول های قرمز است نیز می تواند سرعت تخریب اعصاب را کاهش دهد. دارو های ضدافسردگی (مانند آمی تریپتیلین، دولوکستین و ونلافاکسین) که در درمان دیگر علل نوروپاتی بسیار موثر هستند بر این نوع نوروپاتی اثر چندانی ندارند. در موارد خفیف می توان از استامینوفن یا دارو های ضد التهابی غیر استروئیدی (مانند بروفن) استفاده کرد و در موارد شدید ممکن است برای کنترل درد نیاز به استفاده از دارو های اوپیوئیدی (مانند مورفین و اکسی کدون) باشد. گاباپینتین که یک داروی ضد تشنج است و برای کنترل دیگر علل نوروپاتی استفاده فراوانی دارد می تواند درد بیماران مبتلا به نوروپاتی ناشی از HIV را تا 44% کاهش دهد و خواب این بیماران را تا 49% بهبود بخشد. پره گابالین داروی ضد تشنج دیگری است که می تواند درد این بیماران را تا مقدار زیادی کاهش دهد. دارو های موضعی مانند پچ پوستی لیدوکائین 5% و کرم کاپسایسین نیز در درمان درد این بیماران به کار برده می شوند و به دلیل موضعی بودن عوارض کمی دارند.

شیوع و عوامل خطر
نوروپاتی به دسته ای اختلالات عصبی گفته می شود که در آن ها به دلیل اختلال عملکرد عصبی بیمار دچار علائمی از جمله درد، گزگز و … می شود. نوروپاتی دیابتی به نوروپاتی ای گفته می شود که در زمینه دیابت و بدون وجود علت دیگر اتفاق می افتد. نوروپاتی های دیابتی به صورت کلی بیماری هایی پیچیده و متنوع هستند و اجزای مختلفی از سیستم عصبی را درگیر می کنند و علائم مختلفی دارند. نوروپاتی دیابتی یک بیماری ناشی از تخریب سلول های عصبی است که باعث تخریب سلول های عصبی حسی و خودکار و به مقدار کمتر سلول های عصبی حرکتی می شود. نورپاتی دیابتی به دو دسته فراگیر و مرکزی تقسیم می شود. به طور کلی منظور از فراگیر، اختلال حسی حاد، اختلال حسی و حرکتی انتهای اندام ها و اختلال سیستم عصبی خودکار بدن است و منظور از مرکزی، اختلالات عصبی اعصاب مرکزی و اختلال حرکتی ابتدای اندام ها است.

سازمان جهانی سلامت تعداد بیماران مبتلا به دیابت را در سال 2000، 150 میلیون نفر تخمین زده است و پیشبینی می شود این عدد تا سال 2030 به 366 میلیون نفر برسد. در حدود 56% از بیماران مبتلا به نوروپاتی دیابتی (DPN) دچار دردی می شوند که باعث کاهش کیفیت زندگی این افراد می شود. شیوع درد در پا ها بین 6% تا 27% است و شیوع DPN بین مردان و زنان مساوی است. در بین بیماران مبتلا به دیابت تیپ 2 نیمی از بیماران اختلال حسی مزمن داشتند اما تنها یک سوم از آن ها از درد با مدت بیشتر از 1 سال شکایت داشتند. شیوع DPN در بیماران مبتلا به دیابت بین از 16% تا 44% متفاوت است و این بیماری در بیماران مبتلا به دیابت تیپ 2 شایع تر از بیماران مبتلا به دیابت تیپ 1 است. شیوع درد پا در بیماران مبتلا به دیابت در حدود 14% است که این میزان در بیماران مبتلا به دیابت تیپ 2 16% و در بیماران مبتلا به دیابت تیپ 1 6% است.

شیوع نوروپاتی اعصاب محیطی (اعصاب غیر از مغز و نخاع) در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 در حدود 34% است و این بیماری در بیماران مبتلا به دیابت تیپ 1 جوان (با میانگین سنی 15 سال) 8% است. شیوع نوروپاتی دیابتی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 با طولانی شدن مدت دیابت افزایش پیدا می کند به صورتی بعد از 10 سال از زمان شروع دیابت از 8% به 42% می رسد. به صورت میانگین از هر 100 بیمار مبتلا دیابت تیپ 2 6 نفر از آن ها در هر سال به DPN مبتلا می شوند درحالی که از هر 100 بیمار مبتلا به دیابت تیپ 1 3 نفر از آن ها در هر سال دچار DPN می شوند.

فاکتور های خطر بروز DPN مورد مطالعات گسترده ای قرار گرفته اند و مهم ترین این فاکتور ها عبارت اند از سن، طول مدت دیابت و میزان هموگلوبین A1C (نشان دهنده سطح قند خون در 3 ماه گذشته). دیگر فاکتور های خطر ابتلا بیمار به DPN عبارت اند از: فشار خون بالا، اختلال تحمل گلوکز، سابقه مصرف سیگار یا الکل، و قد بلند. در مطالعه ای بر روی بیماران با نوروپاتی با علت نامعلوم، 37% از آن ها اختلال تحمل گلوکز داشتند و 77% از این بیماران با اختلال تحمل گلوکز دچار نوروپاتی دردناک شده بودند. چربی خون بالا در همراهی با وزن بالا یکی دیگر از فاکتور های خطر ایجاد DPN است. فاکتور های ژنتیکی نیز در ایجاد این بیماری نقش دارند به این صورت که 56% بیماران مبتلا به DPN فامیل درجه اول یا دوم مبتلا به DPN دارند.

بیماری زایی

نوروپاتی دیابتی به علل مختلفی اتفاق می افتد. با بالا رفتن قند خون، غلظت قند در انتهای سلول های عصبی بالا می رود. طی فرآیند های بیوشیمیایی قند به مواد دیگری تبدیل می شود که این مواد باعث کاهش مقاوت سلول نسبت به آسیب دیدگی می شوند و با انقباض عروق اطراف عصب ،اکسیژن رسانی به آن کاهش پیدا می کند. یکی دیگر از فرآیند های بیماری زایی در DPN افزایش ضخامت دیواره عروق کوچک و افزایش سلول های پوشاننده سطح داخلی عروق است که باعث کاهش خونرسانی و اکسیژن رسانی به اعصاب می شود و در نتیجه سلول های عصبی به آرامی تخریب می شوند. تمامی فرآیند های توضیح داده شده در همراهی با یک دیگر اتفاق می افتند.

فارغ از فرآیند آسیب عصب، DPN زمانی اتفاق می افتد که شاخه های سلول های عصبی اعصاب محیطی حسی تخریب می شوند و بعد از این اتفاق با گذر زمان و طولانی شدن مدت دیابت، قسمت مرکزی این سلول های عصبی نیز از بین می روند. مواد بیوشیمیایی موثر بر ترمیم اعصاب نقش مهمی در جلوگیری از DPN دارند و این مواد در بیماران مبتلا به دیابت کاهش پیدا می کنند که نتیجه این موضوع مستعد شدن بیمار به ابتلا به DPN است.

علائم بالینی

اختلالات حاد حسی و حرکتی معمولا مرتبط با دوره های کنترل نبودن دیابت مانند بالا رفتن بیش از حد قند خون و کتواسیدوز دیابتی (بالا رفتن زیاد قند خون تا حد خطرناک که نیاز به بستری دارد) اتفاق می افتند. این نوع نوروپاتی (حسی و حرکتی حاد) بسیار نادر است و شایع ترین نوع نوروپاتی دیابتی، نوروپاتی محیطی دیابتی حسی مزمن (CSDPN) است به طوری که 80% از نوروپاتی های دیابتی در این دسته قرار می گیرند. در CSDPN معمولا درد بیماران به صورت یک درد سوزشی قرینه از انتهای دست و پا شروع می شود. معمولا درد بیمار از پا ها به صورت قرینه شروع شده و به آرامی به سمت بالا پیشرفت می کند. این حالت به دلیل آسیب دیدن اعصاب بلند اتفاق می افتد.

تشخیص بیماری بر اساس شرح حال دقیق و معایینه است و با استفاده از پرسشنامه های مخصوص این بیماری و معایینه می توان با دقت بالایی این بیماری را تشخیص داد و دیگر علل نوروپاتی را رد کرد. علائم اولیه در بیشتر از نیمی از بیماران به صورت درد سوزشی، احساس برق گرفتگی، درد برنده، بی حسی، خارش عمقی با حساسیت بالا به لمس شدن بروز می کنند و معمولا علائم بیمار در شب ها بدتر می شوند. درگیری دست ها معمولا شایع نیست.
در معایینه پا ها معمولا حس های لرزش، فشار، درد و دما مختل هستند و رفلکس مچ پا کاهش پیدا کرده است. معمولا اختلال حس لمس شدن زودتر از اختلال حس لرزش و اختلال حس موقعیت مکانی پا اتفاق می افتد. در نوروپاتی شدید ممکن است راه رفتن بیمار مختل شود و به لنگان حرکت کند. همچنین با درگیری سیستم عصبی خودکار علائمی مانند گرمی یا سردی پوست، عروق پای برجسته و خشکی پوست ایجاد می شوند. استاندارد طلایی تشخیص این بیماری بررسی هدایت عصبی است و با رد کردن دیگر علل، تشخیص DPN قطعی می شود.

اختلال سیستم عصبی خودکار در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 و 2 طول کشیده شایع است و ممکن است در هر مرحله ای از بیماری دیده شود. این نوع از اختلال عصبی، بجز اختلال اعصاب خودکار کنترل کننده قلب، معمولا برگشت پذیر نیست. علائم اختلال اعصاب خودکار می تواند به صورت تپش قلب در زمان استراحت، افت فشار خون حین ایستادن، خشکی پوست دست و پا، اختلال نعوذ، اختلال جنسی در خانم ها، یبوست شدید و اسهال بروز کند. عروق معمولا گشاد می شوند که باعث تجمع خون در پا ها می شود که این موضوع می تواند باعث کاهش تراکم استخوان شود.
اختلال اعصاب مرکزی معمولا در بیماران با دیابت تیپ 2 بروز می کند و به صورت درد تحت حاد و ضعف غیرقرینه ران ها بروز پیدا می کند. ممکن است دست ها یا انتهای پا ها نیز درگیر شوند اما این حالت شایع نیست. درگیری اعصاب سر بسیار نادر است.

روش های درمان

روش های درمان DPN به خوبی بررسی شده اند و شامل استفاده از دارو های ضدافسردگی سه حلقه (TCA)، مهارکننده های بازجذب سرتونین و نوراپی نفرین (SNRI)، دارو های ضد تشنج، اوپیوئید ها و دیگر روش ها هستند. از این روش های می توان برای جلوگیری از بروز DPN نیز استفاده کرد. مانند دیگر درد های مزمن، استفاده از چند روش درمانی باعث بهتر شدن نتایج می شود. هدف اصلی درمان جلوگیری از آسیب دیدن پا ها ناشی از بین رفتن حس آن ها، یا کاهش درد بیمار و افزایش کیفیت زندگی بیمار است.
تغییرات شیوه زندگی (لایف استایل)
بروز DPN با افزایش قند خون و کمبود انسولین (هورمونی در بدن که قند خون را کاهش می دهد) مرتبط است. کنترل قند خون موثرترین روش به تاخیر انداختن ابتلا بیمار به DPN و جلوگیری از پیشرفت آن است. کنترل شدید قند خون باعث کاهش ریسک ابتلا بیمار دیابتی به DPN تا 76% می شود و از پیشرفت عوارض چشمی و کلیوی دیابت و DPN جلوگیری می کند. بررسی های جدید افزایش چربی های خون را به عنوان فاکتور خطری برای ابتلا به DPN مشخص کرده اند. چاقی به همراه اختلال چربی های خون می تواند با آسیب رساندن با اعصاب باعث ابتلا فرد به نوروپاتی دیابتی شود. در گذشته دارو های استاتین ای (که برای کنترل چربی خون استفاده می شوند) به عنوان علتی برای ایجاد نوروپاتی به حساب می آمدند اما بررسی های جدید این موضوع را رد کرده است. فارغ از تاثیر دارو های استاتین ای، ورزش کردن باعث کاهش قند و چربی خون می شود و می تواند باعث کاهش بروز DPN شود.

دارو های ضد تشنج

گاباپنتین به عنوان انتخاب اول برای درد های ناشی از نوروپاتی استفاده می شود و می تواند درد ناشی از DPN را کاهش دهد و باعث بهبود خواب و بهبود وضعیت روانی بیمار شود. پره گابالین داروی ضد تشنجی دیگری است که برای درمان درد ناشی DPN استفاده می شود. این دارو نسبت به داروی گاباپنتین موثر تر است و توصیه شده است که با توجه به شرایط بیمار، ابتدا از این دارو استفاده شود. در بیشتر از نیمی از بیمارانی که برای درمان DPN تحت درمان با پره گابالین هستند، با مصرف این دارو نصف یا کمتر می شود. از پره گابالین می توان با دوز ثابت و یا دوز متغییر برای درمان درد ناشی از DPN استفاده کرد.

دارو های ضدافسردگی

دارو های ضد افسردگی مختلفی از جمله دارو های ضدافسردگی سه حلقه (TCA) و مهارکننده های بازجذب سرتونین و نوراپی نفرین (SNRI) در درمان DPN به کاربرده می شوند. یکی از دارو های ضد افسردگی سه حلقه نورتریپتیلین است که در ترکیب با داروی فلوفنازین باعث نصف یا کمتر شدن درد در بیشتر از 60% بیماران می شود. ترکیب داروی نورتریپتیلین و گاباپنتین نیز برای درمان درد این بیماران استفاده می شود. ونلافاکسین یک داروی مهارکننده بازجذب سرتونین و نوراپی نفرین است که در دوز های بالا می تواند درد بیمار بیشتر 50% کاهش دهد. دولوکستین یک داروی دیگر از این گروه دارویی است که در 89% بیماران مبتلا به DPN درد را کاهش می دهد.

اوپیوئید ها و ترامادول

اوپیوئید ها معمولا در بیمارانی استفاده می شود که به دارو های ضدافسردگی یا ضدتشنج پاسخ نداده اند و به دلیل خطر وابستگی و اعتیاد باید با احتیاط مصرف شوند. از بین این دسته از داور ها مورفین، ترامادول و اکسی کدون بیشترین تاثیر ضد درد را در DPN دارند. ترکیب داروی ترامادول و استامینوفن برای کنترل علائم DPN به اندازه گاباپنتین موثر است و می تواند درد و احساس بی حسی و گزگز بیمار را کاهش دهد. اکسی کدون یکی دیگر از این دسته از دارو هاست که می تواند به مقدار کمی علائم بیمار را کاهش دهد و معمولا همراه با گاباپنتین تجویز می شود.

دارو های ضد گیرنده NMDA

گیرنده های NMDA که بر روی سلول های عصبی قرار دارند نقش مهمی در ایجاد درد مزمن دارند. به همین دلیل دارو هایی که باعث غیر فعال شدن این گیرنده می شوند می توانند بر روی درد بیمار موثر باشند. دکسترومتورفان یکی از دارو های این دسته است که به طور میانگین درد بیمار را 33% کاهش می دهد و در بیشتر از 68% بیماران، علائم را به مقدار متوسط تا زیادی کاهش می دهد.

دارو های موضعی

دارو های بی حسی موضعی برای درمان DPN جزو دارو های امن به حساب می آیند چون جذب پوستی بسیار کمی دارند و با دیگر دارو ها تداخل پیدا نمی کنند. کرم کاسپایسین (Capsaicin) و پچ (چسب پوستی) لیدوکائین 5% می توانند به خوبی گاباپنتین و پره گابالین درد بیمار را کنترل کنند.

نوروماجولیشن

نورماجولیشن روشی درمانی است که در آن با تحریک عصب با یک الکترود عملکرد عصب تنظیم می شود و به حالت نرمال بر میگردد. در این روش الکترود هایی در کنار نخاع یا عصب محیطی قرار داده می شوند که توسط یک تولید کننده جریان الکتریکی که قابل ایمپلنت کردن در بدن بیمار است تغذیه می شوند و می توانند به تنظیم کارکرد سیستم عصبی کمک کنند. استفاده از نوروماجولیشن برای درمان درد های ناشی از DPN یکی مباحث جدید در این زمینه است. در مطالعات انجام شده میزان کاهش درد در بیماران مبتلا به DPN که با این روش تحت درمان قرار گرفته اند بیشتر از بیمارانی بوده است که برای آن های فقط درمان دارویی انجام شده بود. همچنین نوروماجولیشن به مقدار بیشتری نسبت به درمان دارویی باعث بهبود توانایی حسی بیمار می شود.

مقدمه:

سندروم درد موضعی پیچیده که با نام اختصاری CRPS شناخته می شود اولین بار توسط افرادی که مشاهدات عملی داشتند توصیف شد. در سال 1864 سیلاس ویر میچل (Silas Weir Mitchell) موضوع مهمی را در سربازان جنگ داخلی آمریکا مشاهده کرد و متوجه این موضوع شد که سربازان از درد سوزاننده و تحلیل رفتن عضلات در محل زخم های ناشی از گلوله رنج می بردند. او این حالت را کازالژی (Causalgia) نام گذاری کرد که ترکیبی از دو کلمه لایتن به معنی “سوزنش” و “درد” است. در سال 1900 در کنفرانسی در آلمان پاول سودک (Paul Sudek) بیان کرد که این سندروم نمی تواند فقط ناشی از آسیب اولیه باشد و التهاب نیز در آن نقش دارد. بیش از نیم قرن بعد کشف شد که جراحی های تهاجمی بلاک کننده اعصاب (بلاک عصب به معنی جلوگیری عبور پیام عصبی است) سمپاتیکی (اعصاب سمپاتیکی قسمتی از سیستم عصبی غیرارادی بدن هستند) باعث کاهش درد بیماران مبتلا به این سندروم می شود. به دلیل موفقیت این روش درمانی نام این بیماری به دیستروفی رفلکس سمپاتیکی (Reflex sympathetic dystrophy) تغییر داده شد. در طول سال های بعد مواردی دیده شد که یکی از خصوصیات اصلی این بیماری مانند نقش داشتن سیستم سمپاتیکی یا وجود رفلکس را نداشتند. مشاهده این موارد باعث شد در جلسه ای در سال 1993 این بیماری ”سندروم درد موضعی پیچیده” نام گذاری شود. دو معیار اصلی تشخیصی این بیماری حساسیت (توانایی تشخیص) بالایی دارند اما اختصاصیت (توانایی رد کردن دیگر بیماری ها) بالایی ندارند، در نتیجه این سندروم که از این پس با مخفف CRPS به آن اشاره می شود بیش از آنچه واقعا بیماران را درگیر کند تشخیص داده شود. این موضوع باعث شد تا نتوان آمار دقیقی از شیوع این بیماری تهیه کرد یا علل ایجاد بیماری را به خوبی مورد بررسی قرار داد. در سال 2007 معیار های جدید پژوهشی برای CRPS منتشر شد که شامل علائمی بود که تحت تاثیر نظرات شخصی بیمار یا پزشک قرار نمی گرفت. این معیار ها حساسیت و اختصاصیت خوبی داشتند و با اینکه اول به عنوان معیار های پژوهشی در نظر گرفته شده بودند، به عنوان ابزاری دقیق و قوی برای تشخیص بیماری در محیط درمان نیز استفاده می شوند.

اختلالات فیزیولوژیک منجر به بیماری:

دو نوع CRPS وجود دارد که با نام های تیپ 1 و تیپ 2 شناخته می شوند. این دو تیپ به این دلیل با یک دیگر تفاوت دارند که در تیپ 2 شواهد آسیب دیدن اعصاب وجود دارند، اما در تیپ 1 آسیب دیدگی عصب قابل اثبات نیست. یک یافته مشترک بین هر دو تیپ این سندروم عدم توازن بین شدت علائم و شدت آسیب اولیه است. علاوه بر این علائم این بیماری مانند درد و سوزش می توانند در اندام مبتلا به خارج از محدوده عصب درگیر گسترش پیدا کنند. مشخصه اصلی CRPS درد سوزاننده شدید و سپس حساسیت بالا به درد یا ایجاد درد با محرک هایی است که در افراد سالم درد ایجاد نمی کنند. این علائم می توانند با درگیری سیستم عصبی خودکار یا تورم موضعی بافت مرتبط باشند، به عنوان مثال تغییرات رنگ پوست و تعریق و کاهش یا افزایش دمای پوست در محل درگیر. همچنین ممکن است تغییرات تروفیک (مرتبط با مواد مغذی) مانند نازک شدن پوست و تغییرات مو و ناخن نیز وجود داشته باشد. اگرچه هنوز اختلالات فیزیولوژیکی که منجر به این بیماری می شوند به صورت کامل مشخص نشده اند اما 3 علت اصلی به عنوان هسته CRPS وجود دارند: تغییرات مسیر های عصبی حسی محیطی (اعصاب حسی خارج از نخاع و مغز) و مسیر های حسی مرکزی (مسیر های حسی نخاع و مغز)، و درگیری سیستم سمپاتیکی.

تغییرات غیر طبیعی سیستم عصبی حسی:

آسیب به دست یا پا عاملی مهم برای شروع CRPS است. تحقیقات نشان داده است در اندام آسیب دیده، تغییرات اعصاب ختم شونده به پوست اندام حتی در فقدان آسیب عصبی دچار تغییر می شوند. در یک مطالعه انجام شده که نمونه بافتی از اندام مبتلا بیماران مبتلا به CRPS گرفته شده بود نشان داده شد که فیبر های عصبی خاصی در این افراد کمتر از افراد سالم است و این موضوع باعث کاهش حس اندام مبتلا در این بیماران می شود. تحلیل رفتن بافت مغز نیز فاکتور مهمی در تغییرات حسی این بیماران است. تحقیقات نشان می دهند که ناحیه مربوط حس اندام مبتلا در مغز بیماران فعالیتی کمتر از افراد سالم دارد. این بیماران معمولا در مشخص کرد محل تحریک روی پوست دچار خطا می شدند که مشخص شده است که این موضوع با افزایش حساسیت با درد ارتباط دارد. تغییرات مغزی وابسته به درد هستند و نشان داده شده است بعد از برطرف شدن درد این تغییرات نیز قابل برگشت هستند.

مسیر های حسی (افزایش حساسیت سیستم عصبی مرکزی و محیطی):

افزایش حساسیت سیستم عصبی مرکزی زمانی اتفاق می افتد که سلول های عصبی دائما پیام های درد را به مغز و نخاع منتقل می کنند.  مواد شیمیایی عامل انتقال پیام های عصبی بین سلول های عصبی به دلیل وجود پیام های درد دائمی تجمع پیدا می کنند که این موضوع باعث افزایش حساسیت به درد یا ایجاد درد با محرک های غیردردناک می شود. تجمع مزمن این مواد شیمیایی باعث تحت تاثیر قرار گرفتن و تغییر آناتومی سیستم عصبی می شود.

مواد شیمیایی التهابی مختلفی بعد از آسیب دیدن اعصاب محیطی در محل آن ها تجمع پیدا می کنند که باعث کاهش آستانه تحریک درد و افزایش حساسیت این اعصاب به محرک های درد می شوند. در کنار هم، افزایش حساسیت سیستم عصبی محیطی و مرکزی باعث افزایش حساسیت به درد و ایجاد درد با محرک های غیردردناک می شود. تا الان، تحقیقات آناتومیک، بیومولکولی و ایمنی-بافتی نشان داده است علل مختلفی باعث افزایش حساسیت سیستم عصبی محیطی و مرکزی و تغییرات آناتومی سیستم عصبی می شوند.

التهاب عصبی:

یکی از فرضیات جدید برای نحوه ایجاد CRPS التهاب با منشا عصبی است. همانطور که در بالا اشاره شد مواد شیمیایی التهابی مختلفی حین آسیب دیدن عصب آزاد می شوند و این موضوع در بیماران و نمونه های حیوانی اثبات شده است. این مرحله اولیه CRPS (“فاز گرم”) باعث علائم عروقی (مانند تورم بافت، …)، تغییرات تروفیک (مانند ریزش موی پوست، …) و درد منتقل شوند با مواد شیمیایی-عصبی منتقل کننده درد می شود. در مطالعات انجام شده نشان داده شده است که مقدار زیادی فاکتور های التهابی در تاول و پوست بیماران مبتلا به CRPS وجود دارد و مقدار این فاکتور ها با طولانی و مزمن شدن بیماری کاهش پیدا می کند. سلول های ایمنی (مانند انواعی از گلبول های سفید) و فاکتور های منتقل کننده پیام های ایمنی به عنوان علت اصلی التهاب عصبی درنظر گرفته می شوند. با اینکه برای تایید این مکانیزم نیاز به تحقیقات بیشتری است، اما التهاب عصبی به احتمال بالا در ایجاد این بیماری نقش دارد.

تغییرات عملکرد سیستم عصبی سمپاتیکی:

درگیری قسمت سمپاتیکی سیستم عصبی با منقبض کردن عروق اندام فرد مبتلا به CRPS به دلیل فعالیت بیش از حد سمپاتیکی مسئول سرد و آبی شدن و درد اندام بیمار است.  در یکی از مطالعات حیوانی انجام شده بر روی موش ها نشان داده شد که پیام های درد می توانند توسط اعصاب سمپاتیکی منتقل شوند. تغییرات سیستم سمپاتیکی علاوه بر تحت تاثیر قرار دادن اعصاب مسئول انتقال پیام های درد، می توانند دیگر اعصاب را هم درگیر کنند. تغییرات سمپاتیکی، که مسئول انتقال پیام های درد توسط این سیستم عصبی هستند، علاوه بر درگیری اعصاب سطحی، اعصاب عمقی را نیز درگیر می کنند، اما در فاز حاد CRPS درگیری اعصاب بافت عمقی اهمیت بیشتری دارد. با اینکه درگیری سیستم عصبی سمپاتیکی در تعدادی از بیماران مبتلا به CRPS اتفاق می افتد اما گروهی از بیماران که علائم بالینی مشابه این بیماری را دارند دچار دردی مستقل از سیستم عصبی سمپاتیکی می شوند. در این افراد بلاک عصبی، چه با داروهایی مانند فنتولامین و چه با روش های مداخله ای، بر روی درد بی تاثیر است یا تاثیر کمی دارد.

اپیدمیولوژی:

مطالعات مختلفی بر روی CRPS تیپ 1 نشان داده اند که نسبت زن به مرد بین 1:2 تا 1:4 متغییر است و زنان در ریسک بالاتری برای ابتلا به این بیماری قرار دارند. با این حال در بیشتر سندروم های دیگر نسبت زن به مرد تقریبا برابر 1 است. یک مطالعه چند مقطعی گذشته نگر نشان داد که نسبت زن به مرد برابر 1:4 است و شایع ترین علل شروع بیماری شکستگی استخوان، پیچ خوردگی اندام و تروما (آسیب فیزیکی) بوده اند. در یک مطالعه آینده نگر نشان داده شد که احتمال ابتلا به CRPS بعد از شکستگی مچ دست در حدود 3.8% است. از روی این گروه قانونی برای کشف افراد در معرض خطر بر حسب یک بررسی 25 دقیقه ای بر پایه مقدار و نوع درد، زمان پاسخ، درد در اندام آسیب دیده با لمس اندام سالم، و تورم 1 هفته بعد از آسیب دیدگی به دست آمد. همچنین مشخص شد که شدت درد 5 از 10 یا بیشتر 1 هفته بعد از آسیب دیدگی اولیه، تقریبا به اندازه نتیجه بررسی 25 دقیقه ای می تواند افراد در معرض خطر ابتلا به CRPS را شناسایی کند.

نتیجه بیماری در بیمارانی که دچار آسیب دیدگی دست شده بودند (نسبت به افرادی که دچار آسیب دیدگی پا شده بودند)، آسیب دیدگی غیر از شکستگی و افرادی که در فاز سرد (حالت مزمن) بیماری هستند بدتر از دیگر بیماران است. دیگر فاکتور هایی که بر روی ریسک ابتلا به CRPS تاثیر گذار هستند عبارت اند از سن، شغل، بعضی دارو ها، سابقه میگرن، سابقه آسم و نوع آسیب اولیه. بازه سنی بیماران بین 16 و 79 (با میانگین 41) بود و بروز CRPS در افراد مسن تر شایع تر بود. احتمال ابتلا افرادی که در قسمت حرکتی اعصاب دچار آسیب شده بودند بیشتر از افرادی بود که دچار آسیب قسمت حسی اعصاب شده بوند. شکستگی شایع ترین آسیب اولیه ایجاد کنند CRPS بود. شیوع آسیب های ناشی از شفل تا 76% بود که می تواند مطرح کننده وجود قسمتی روانی-اجتماعی یا سود بردن بیمار از گزارش بیماری خود باشد. مطالعات نشان داده اند شیوع CRPS در افرادی که سابقه خانوادگی این بیماری داشتند بیشتر از دیگران بود و شروع بیماری معمولا در سنی پایین تر بوده است که این موضوع می تواند مطرح کننده دخیل بودن ژنتیک در ابتلا این افراد به این بیماری باشد. خواهران یا برادرانی بیمارانی که قبل از 50 سالگی دچار این بیماری شده بودند ریسکی 3 برابری برای ابتلا به CRPS داشتند. فاکتور های روانی مانند افسردگی، اختلالات شخصیتی و اختلالات اضطرابی ارتباطی با میزان بروز بیماری نداشتند.

علائم بالینی:

درد بیمار بیشتر از آسیب اولیه است. بیمار حداقلی یک علامت در سه دسته از چهار دسته زیر را دارد: حسی (افزایش حساسیت به درد/درد با محرک های غیردردناک)، وازوموتور (تغییرات دما اندام یا تعریق)، تورم، و حرکتی/تروفیک (کاهش قدرت اندام، محدودیت دامنه حرکت اندام، ریزش مو یا تغییرات پوست و ناخن). برای اثبات تشخیص CRPS باید علت دیگری که علائم بیمار را بهتر توجیه کند وجود نداشته باشد.

در حال حاضر CRPS به دو تیپ 1 (که در گذشته با نام دیستروفی سمپاتیکی رفلکسی شناخته می شد) و تیپ 2 (که در گذشته با نام کازالژی شناخته می شد) تقسیم می شود. فرق بین این دو تیپ وجود آسیب عصبی قابل اثبات در تیپ 2 است. علائم بالینی تیپ 1 و 2 مشابه یک دیگر است و شامل تغییرات حسی (حساسیت بالا به درد، درد با محرک غیردردناک)، تورم بافت، تغییرات دمایی و تغییرات در تعریق است. درد علامت اصلی در CRPS  نوع 1 و 2 است. در افراد مبتلا به این بیماری معمولا علائم بیشتر از مقدار قابل انتظار بعد از آسیب اولیه است. بیماران درد را به صورت یک احساس درد سوزشی عمقی توصیف می کنند که می تواند به صورت تیرکشنده باشد و با افزایش حساسیت به درد و ایجاد درد با محرک های غیردردناک همراه است. درد 81% افرادی که معیار های CRPS را دارند وجود دارد. همچنین بیماران معمولا از ایجاد درد در اندام با محرک های روزانه مانند لباس پوشیدن شکایت دارند.

در CRPS تیپ 2 (CRPS مرتب با آسیب عصبی واضح)، بیماران معمولا در قسمت عصب دهی شده توسط عصب آسیب دیده حساسیت بالایی به درد دارند و علاوه بر آن ممکن است از حسی مانند شوک برقی، درد تیرکشنده و ایجاد درد با محرک های غیردردناک نیز شکایت داشته باشند. علائمی که نشانه اختلال سیستم عصبی خودکار هستند (مانند تغییر رنگ اندام) در 86.9% بیماران وجود دارد و گرم یا سرد شدن اندام نیز در 78.8% بیماران دیده می شود. افزایش یا عدم تعریق در 52.9% بیماران دیده می شود. تغییرات پوست، مو، یا ناخن به ترتیب در 24.4%، 18% و 21.1% بیماران دیده می شود. تورم بافت در 79.9% بیماران، کاهش دامنه حرکت اندام در 80.3% و کاهش قدرت اندام در 74.6% بیماران گزارش شده است.

با گذشت زمان علائم بیمار به مقدار قابل توجهی بر حسب پایدار ماندن یا پیشرفت بیماری تغییر می کنند. افرادی که در سیستم امتیاز دهی به علائم بیماری، امتیاز بالاتری کسب کرده اند (علائم شدید تر یا بیشتری دارند) بیشتر دچار خستگی، درد، کاهش فعالیت اجتماعی، کاهش توانایی انجام کار های فیزیکی و کاهش سلامت کلی می شوند. در نهایت سه چهار تمام بیماران مبتلا به CRPS حتی بدون درمان بهبود پیدا می کنند و علائم ناشی از اختلالات عروق کوچک قبل از درد بهبود پیدا می کنند.

تشخیص:

در حال حاضر روشی به عنوان “استاندارد طلایی” برای تشخیص CRPS وجود ندارد. معاینه کامل و شرح حال گیری دقیق برای تشخیص ضروری است. روش اصلی تشخیص این بیماری بررسی علائم و نشانه های بیمار که با معاینه و شرح حال به دست می آیند و تطابق دادن آن ها با کرایتریا (لیستی از علائم و نشانه ها به دقت تعریف شده) بوداپست (Budapest) است.

در معاینه فیزیکی ارزیابی حسی، حرکتی، تروفیک، تروم بافتی، و تغییرات سیستم عصبی خودکار بررسی می شوند. تغییرات حسی مانند ایجاد درد با محرک غیردردناک را می توان با لمس آرام یا با گرم/سرد کردن ناحیه بررسی کرد. اختلال سیستم عصبی خودکار با توجه به دما و رنگ اندام و مقایسه آن با اندام مقابل بررسی می شود. تغییرات تروفیک با اختلالات پوست، مو یا ناخن تظاهر پیدا می کنند. تغییرات حرکت اندام را می توان با بررسی قدرت اندام و دامنه حرکت اندام بررسی کرد. تورم بافتی را می توان با حرکت دادن جسمی صاف روی سطح اندام مبتلا و اندام سالم ارزیابی کرد که کشیدن جسم روی پوست بیمار در صورت وجود تورم بافتی آسان تر و نرم تر خواهد بود.

ابزار های اصلی برای تشخیص و پیگیری CRPS عبارت اند از تست حسی کمی، تست فعالیت سیستم عصبی خودکار، و تصویربرداری برای تغییرات تروفیک.

تست حسی کمی (Quantitative Sensory Testing):

هدف از این این تست که با انجام معایینات مختلف انجام می شود ارزیابی درک حسی و درک درد توسط بیمار است، اما از این تست به تنهایی نمی توان به عنوان تنها روش تشخیص استفاده کرد. تفاوت هایی در نتایج حاصل از این تست وجود دارد، به همین دقت این روش هنوز کورد بحث است. این تست شامل بررسی سیستم های حسی و حرکتی، درد ناشی از حرارت و درد احساس ارتعاش است. بیماران مبتلا به CRPS ممکن است در احساس درد ناشی از حرارت، درک حس فشار یا تعیین موقعیت تحریکات روی پوست دچار اختلال باشند. با اینکه با استفاده از این تست به تنهایی نمی توان تشخیص CRPS را قطعی کرد اما با کمک این تست می توان تعداد زیادی از دیگر علل درد بیمار را رد کرد.

تست فعالیت سیستم عصبی خودکار:

تنظیم دما سیستم خودکار اصلی مورد بررسی در بیماران مبتلا به CRPS است. برای بررسی سیستم تنظیم دما از تست تعریق و بررسی دما با کمک اشعه مادون قرمز استفاده می شود. در تست تعریق از ماده ای استفاده می شود که در پاسخ به تعریق بیمار تغییر رنگ می دهد. در بررسی دما با کمک اشعه مادون قرمز می توان با دستگاه های مخصوص این کار نقشه ای از دمای پوست بیمار تهیه کرد و دمای پوست بیمار را با دقت بالایی اندازه گیری کرد. تغییرات دمایی در بیماران مبتلا به CRPS نسبت به دیگر علل درد حساسیت (امکان تشخیص) بالا (76%) و اختصاصیت (امکان رد کردن دیگر بیمار ها) عالی (94%) دارند.

تغییرات تروفیک:

سینتی گرافی سه مرحله ای استخوان (TPBS) روش تصویربرداری با ارزشی برای تشخیص CRPS است. تغییرات مفصلی و استخوانی نقش بسیار مهمی در نتیجه نهایی بیماری دارند. سینتی گرافی سه مرحله ای استخوان تغییرات متابولیسم استخوان، مخصوصا افزایش متابولیسم، را نشان می دهد که این تغییرات اکثرا در سال اول بیماری اتفاق می افتند. سینتی گرافی سه مرحله ای استخوان برای پیگیری درمان نیز استفاده می شود و می توان با آن احتمال پاسخ دادن بیماری به درمان با کتامین را پیشبینی کرد. از MRI نیز برای تشخیص CRPS استفاده شده است اما با اینکه حساسیت بالایی (97%) برای تشخیص دارد اما اختصاصیت آن کم (17%) است.

درمان:

مدیریت CRPS به دلیل کامل شناخته نشدن مکانیزم های بیماری پیچیده است که این موضوع باعث محدودیت درمان های هدفمند این بیماری شده اند. اکثر درمان های خط اول CRPS ابتدا برای سایر علل درد ناشی از اختلالات عصبی بررسی شده اند و سپس برای درمان این بیماری استفاده شده اند و اثربخشی متغییری دارند. برای درمان این بیماری از روش های درمانی چندجانبه استفاده می شود. درمان های اصلی CRPS شامل فیزیوتراپی و کاردرمانی، درمان دارویی و روش های مداخله ای هستند.

فیزیوتراپی و کاردرمانی:

فیزیوتراپی و کاردمانی برای بازگرداندن عملکرد اندام مورد بررسی های بسیاری قرار گرفته اند. تمرینات فیزیکی مختلفی مانند فعالیت در دامنه حرکتی اندام و تقویت اندام به صورت ایزومتریک (تحمل وزن بدون حرکت دادن اندام) برای ارتقا عملکرد اندام استفاده می شوند. در مطالعه ای در سال 2019 نشان داده شد که فیزیوتراپی در همراهی با درمان های روانی و دارو های مورفین و ممانتین در کاهش بعضی علائم CRPS موثر بوده اند. همچنین نشان داده شده است که تمرینات با هدف افزایش عملکرد اندام ممکن است نتیجه CRPS را بهبود ببخشند. با اینکه تحقیقات و مدل سازی برای بررسی بیشتر فیزیوتراپی و کاردرمانی همچنان ادامه دارد اما هنوز برنامه فیزیوتراپی بهینه ای برای درمان این بیماری مورد تایید قرار نگرفته است.

درمان های دارویی:

گاباپنتین و پره گابالین

نشان داده شده است که دارو هایی مانند گاباپنتین و پره گابالین بر روی درد های ناشی از اختلالات عصبی موثر هستند. با اینکه CRPS جزو اختلالات درد ناشی از اختلال عصبی است و گاباپنتین بر روی این نوع اختلالات درد موثر است اما مطالعات کمی بر روی تاثیر گاباپنتین بر روی CRPS وجود دارد. در یک مطالعه نشان داد شد که گاباپنتین بر روی درد بیماران تاثیر بسیار اندکی دارد اما اختلال حسی بیماران به مقدار زیادی کاهش پیدا کرد. در یک مورد که بیمار دختری 15 ساله با ابتلا به CRPS در دست خود بود پره گابالین در مدیریت درد بیمار موثر بود، درحالی که این بیمار به گاباپنتین، دارو های ضد افسردگی و بلاک (مسدود کردن پیام رسانی عصبی با تزریق دارو) گانگلیون ستلایت (محل تجمع گروهی از اعصاب سمپاتیکی که به دست عصب دهی می کنند) پاسخ نداده بود. با اینکه مدرک واضحی از اثر بخشی گاباپنتین روی CRPS وجود ندارد اما این دارو ها خط اول درمان اختلالات درد ناشی از اختلالات عصبی هستند و به همین دلیل خط اول درمان CRPS محسوب می شوند.

کورتیکواستروئید ها

کورتیکواستروئید ها دسته اصلی دارو های ضد التهابی هستند. قسمت بزرگی از علت ایجاد بیماری در CRPS وجود فرآیند های التهابی حاد بعد از آسیب اولیه است و به همین دلیل از کورتیکواستروئید ها برای درمان این بیماری استفاده می شود. در یک مطالعه انجام شده نشان داده شده است در افرادی که در ناحیه شانه و دست دچار CRPS شده بودند و تحت درمان با یک دارو کورتیکواستروئید قرار گرفته اند، 83% از بیماران کاهش درد داشتند. همچنین مشخص شده است که ادامه دادن درمان با کورتیکواستروئید ها به مدت 3 ماه می تواند میزان بروز CRPS را کاهش دهد. مصرف کوتاه مدت کورتیکواستروئید ها می تواند گردن خون در عروق کوچک را به حالت عادی برگرداند.

ضد افسردگی ها

این دسته از دارو ها به صورت خاص برای درمان CRPS مورد مطالعه قرار نگرفته اند، اما برای دیگر سندروم های درد ناشی از اختلال اعصاب به خوبی بررسی شده اند و چون CRPS جزو این دسته از سندروم های درد است از دارو های ضدافسردگی برای مدیریت درد در این بیماری نیز استفاده می شود. دارو های ضد افسردگی سه حلقه ای (TCA) و دارو های ضدافسردگی مهار کننده بازجذب سرتونین (SSRI) در کنترل درد ناشی از اختلال اعصاب تاثیرگذاری خوبی دارند. یک مطاله اخیر نشان داده است که ترکیب دو داروی گاباپنیتن و نورتریپتیلین (یک داروی ضد افسردگی سه حلقه ای) برای کنترل درد ناشی از اختلال اعصاب (از جمله CRPS) موثرتر از استفاده از هرکدام از این دارو ها به تنهایی بوده است. در اطفال مبتلا به CRPS تفاوت معناداری از جهت کاهش شدت درد بین دو داروی گاباپنتین و آمی تریپتیلین (یک داروی ضد افسردگی سه حلقه ای) مشاهده نشده است.

اوپیوئید ها

اطلاعات زیادی از اثربخشی اوپیوئید ها بر روی CRPS در دسترس نیست اما نشان داده شده است که در دیگر علل درد ناشی از اختلال عصبی این دارو ها در دوز بالا می توانند مفید باشند. در یک مطالعه انجام شده از نظر اثربخشی مورفین در کنترل درد در بیماران مبتلا به CRPS که به صورت یک دوره درمانی 8 روزه انجام شد، نشان داده شد که مورفین در کاهش درد این بیماران موثر نیست اما این مطالعه محدودیت های زیادی داشته است. در مطالعه ای دیگر در سال 2016 برای بررسی اثربخشی فنتانیل بر روی درد ناشی از اختلال عصبی (از جمله CRPS) نتایج به دست آمده نه برای استفاده از این دارو و نه برای عدم استفاده از این دارو ناکافی بودند. به دلیل عوارضی مانند حالت تهوع، یبوست، اختلال شناختی و ایجاد تحمل نسبت به دارو، اوپیوئید ها باید فقط تا زمانی استفاده شوند که بتوان از روشی دیگر برای مدیریت درد بیمار استفاده کرد.

کتامین

کتامین بر روی گیرنده های در سیستم عصبی اثر دارد که مسئول افزایش حساسیت سیستم عصبی هستند. کتامین کابرد های بسیاری از جمله ایجاد بی هوشی، درمان درد مزمن یا حاد، سردرد، تشنج و  افسردگی دارد. در یک مطالعه انجام شده برای بررسی اثربخشی کتامین تزریقی به مدت 4 روز در درمان CRPS نشان داده شد که درد این بیماران با کتامین کاهش پیدا کرد اما بعد از آن درد بیماران به صورت پیشرونده ای تا 12 هفته افزایش داشت. بیماران عوارض خفیفی مانند حالت تهوع و استفراغ داشتند. در مطالعه ای دیگر بیماران کاهش درد واضحی برای 6 ماه داشتند اما بعد از آن زمان درد 79.3% بیماران به مقدار اولیه بازگشت. نشان داده شده است که کتامین می تواند درد 69% بیماران را سریعا کنترل کند و 58% بیماران تا 1 تا 3 ماه بعد کاهش درد داشته اند.

بیس فسفونات ها

جذب شدن استخوان (تحلیل رفتن استخوان) در محل التهاب در اندام مبتلا یکی از علل ایجاد درد در CRPS است. بیس فسفونات ها با مهار سلول های مسئول جذب استخوان نتایج رضایت بخشی در کنترل درد داشته اند. در یک مطالعه 8 هفته ای از داروی آلندرونات (یک داروی بیس فسفونات) در بیماران مبتلا به CRPS تیپ 1 استفاده شد که باعث بهبود درد، افزایش تحمل فشار و دامنه حرکت اندام بیماران شد. با این حال دیگر پژوهش ها کاهش درد را نشان نداده اند.

در یک مطالعه دیگر نشان داده شد که بیس فسفونات ها برای درمان CRPS تیپ 1 می توانند در کوتاه مدت (30-40 روز) و در فاصله 2 تا 3 ماه درد بیماران را به مقدار زیادی کاهش دهند. اما تعداد بالایی از بیماران (35%) دچار عوارض جانبی شدند، با این حال این عوارض جدی نبودند. با توجه به اثربخشی این دسته داروی در CRPS تیپ 1 برداشت می شود که تحلیل رفتن استخوان به دلیل التهاب نقش مهمی در ایجاد درد در بیماران مبتلا به CRPS تیپ 1 دارد.

درمان های مداخله ای:

بلاک اعصاب سمپاتیکی

بلاک عصب به معنی جلوگیری از انتقال پیام توسط عصب گفته می شود که معمولا با تزریق دارو های بی حسی و/یا ضدالتهابی به اطراف عصب صورت می گیرد. گانگلیون ها گره هایی عصبی و محل تجمع اعصاب در خارج از مغز و نخاع هستند که در این گانگلیون ها پیام های عصبی مختلفی پردازش می شوند. دو بلاک عصبی پر کاربرد، بلاک گانگلیون ستلایت (در عمق گردن که اعصاب سمپاتیکی دست ها از آن عبور می کنند) و بلاک اعصاب سمپاتیکی کمری (در جلوی ستون مهره ها که اعصاب سمپاتیکی پا ها از آن عبور می کنند) هستند. روش های مختلفی برای انجام این بلاک ها بررسی شده اند، از جمله: بلاک با تزریق دارو های بی حسی، بلاک دائمی با مواد تخریب کننده عصب و بلاک دائمی با کمک رادیوفرکوئنسی (تخریب عصب با سوزنی که امواج رادیویی تولید می کند). در یک مطالعه از جهت مقایسه بلاک دائمی با مواد تخریب کننده عصب با بلاک دائمی با استفاده از رادیوفرکوئنسی، در هر دو گروه درد بیمارن کاهش یافت اما اختلاف واضحی بین بلاک دائمی با مواد تخریب کننده عصب با بلاک دائمی با استفاده از رادیوفرکوئنسی وجود نداشت. در بررسی 287 بلاک گانگلیون ستلایت نشان داده شد که درد بیماران به طور میانگین 3 نمره از 10 نمره کاهش پیدا کرده بود.

بلاک گانگلیون ستلایت:

بلاک اعصاب سمپاتیک کمری:

با اینکه بلاک عصبی با جلوگیری از انتقال پیام های سمپاتیکی درد بیماران را به مقدار زیادی کاهش می دهد اما بزرگترین محدودیت آن موقتی بودن بی دردی است و بیماران برای حفظ بی دردی نیاز به تکرار بلاک دارند. این روش درمانی به عنوان روشی که با آن درد بیمار را به حدی کاهش کند که بتوان از دیگر روش های مدیریت درد نیز استفاده کرد، کاربرد دارد.

نوروماجولیشین (Neuromodulation)

نورماجولیشن روشی درمانی است که در آن با تحریک عصب با یک الکترود عملکرد عصب تنظیم می شود و به حالت نرمال بر میگردد. در این روش الکترود هایی در کنار نخاع قرار داده می شوند که توسط یک تولید کننده جریان الکتریکی که قابل ایمپلنت کردن در بدن بیمار است تغذیه می شوند و می توانند به تنظیم کارکرد سیستم عصبی کمک کنند. این روش برای درمان درد های مزمن بسیاری از جمله CRPS کاربرد دارد. در یک مطالعه دو گروه از بیماران مبتلا به CRPS بررسی شدند که در یک گروه فقط از فیزیوتراپی و در گروه دیگر از فیزیوتراپی به همراه نوروماجولیشن استفاده شد. نتیجه این مطالعه نشان دهنده این بود که درد بیماران در گروه دوم نسبت به گروه اول به مقدار بسیار زیادی کاهش پیدا کرده بود.

در یک بررسی سیستمیک از 19 پژوهش مختلف نشان داده شد که نوروماجولیشن باعث کاهش مقدار درد حس شده، کاهش نمره درد و افزایش کیفیت زندگی بیماران می شود اما بر روی خواب یا عملکرد بیمار تاثیر چندانی ندارد. در مطالعه ای دیگر 6 ماه بعد از کارگذاشتن ایمپلنت درد بیماران به طور میانیگن 58% کاهش پیدا کرد. در یکی دیگر از بررسی ها که بر روی 158 بیمار انجام شده بود 3 ماه بعد از قرار دادن ایمپلنت بیش از 81% بیماران بیشتر از 50% کاهش درد داشتند و هیچ کدام از این بیماران دچار عارضه ای ناشی از قرار دادن ایمپلنت نشدند.

تزریق اینتراتکال (Intrathecal)

به فضای بین نخاع و لایه های پوشاننده آن فضای اینتراتکال گفته می شود که می توان با تزریق دارو داخل این فضا با مقدار بسیار کمی دارو نتایج درمانی به دست آورد. از دارو های باکلوفن و زیکونوتاید برای تزریق داخل فضای اینتراتکال در درمان CRPS استفاده می شود. باکلوفن یک شل کننده عضله است و از آن برای برطرف کردن اسپاسم (گرفتگی عضله) استفاده می شود. در بیماران مبتلا به CRPS که دچار سفتی و گرفتگی عضلات شده اند تزریق باکلوفن می تواند باعث کاهش گرفتگی عضلات و درد و افزایش کیفیت زندگی شود. زیکونوتاید یک داروی بسیار قوی ساخته شده از سم نوعی حلزون دریایی است و باعث مسدود شدن مسیر های منتقل کننده پیام های درد می شود. تزریق این دارو می تواند با تاثیری قوی تورم بافتی، تغییرات تروفیک و درد بیماران را کنترل کند اما تقریبا در 100% موارد عوارضی دارد. از دارو های دیگری نیز برای تزریق اینتراتکال نیز استفاده می شود اما نتایج آن ها به اندازه کافی بررسی نشده اند.

پاتریک وال (Patrick David Wall)، یک نوروفیزیولوژیست و عصب‌شناس برجسته بریتانیایی بود که به خاطر کارهای پیشگامانه‌اش در زمینه درک درد و سیستم عصبی شناخته می‌شود. وی در 25 آوریل 1925 در انگلستان متولد شد و در 8 اوت 2001 درگذشت. وال در طول زندگی حرفه‌ای خود، نقش بسیار مهمی در پیشرفت علم عصب‌شناسی و فهم ما از درد ایفا کرد. او بیشتر به خاطر تئوری کنترل دروازه‌ای درد (Gate Control Theory of Pain) که با همکاری رونالد ملزاک (Ronald Melzack) توسعه داد، شناخته می‌شود. این تئوری، یکی از مهم‌ترین پیشرفت‌ها در علم دردشناسی محسوب می‌شود.

زندگی و تحصیلات

پاتریک وال تحصیلات خود را در دانشگاه آکسفورد آغاز کرد و در آنجا مدرک پزشکی خود را دریافت کرد. او سپس به دانشگاه هاروارد رفت و در آنجا به تحقیق و تدریس مشغول شد. وال در طول زندگی حرفه‌ای خود، در دانشگاه‌های مختلف از جمله MIT، دانشگاه لندن، و دانشگاه کالیفرنیا، سان فرانسیسکو، فعالیت داشت. او در این دانشگاه‌ها به تحقیق در زمینه‌های مختلف عصب‌شناسی و به ویژه درد پرداخت.

تئوری کنترل دروازه‌ای درد

تئوری کنترل دروازه‌ای درد که توسط وال و ملزاک در سال 1965 مطرح شد، یکی از مهم‌ترین دستاوردهای علمی در زمینه دردشناسی است. این نظریه بیان می‌کند که سیگنال‌های درد از طریق دروازه‌هایی در نخاع عبور می‌کنند که می‌توانند باز یا بسته شوند. باز و بسته شدن این دروازه‌ها به عوامل مختلفی از جمله سیگنال‌های عصبی دیگر و تأثیرات روانی بستگی دارد. این تئوری نشان داد که درد تنها نتیجه تحریک مستقیم عصب‌ها نیست، بلکه می‌تواند توسط مکانیسم‌های پیچیده‌تری تحت تأثیر قرار گیرد.

تأثیر تئوری کنترل دروازه‌ای درد

تئوری کنترل دروازه‌ای درد تاثیر عمیقی بر فهم ما از درد و درمان‌های آن داشته است. پیش از این نظریه، درد عمدتاً به عنوان یک فرآیند ساده و مستقیم درک می‌شد که در نتیجه تحریک عصب‌ها به مغز منتقل می‌شود. اما تئوری وال و ملزاک نشان داد که این فرآیند بسیار پیچیده‌تر است و می‌تواند تحت تأثیر عوامل مختلفی از جمله سیگنال‌های عصبی دیگر، توجه، و حالت روانی قرار گیرد.

این نظریه باعث توسعه روش‌های جدیدی برای مدیریت درد شد، از جمله تکنیک‌های تحریک الکتریکی عصب از طریق پوست (TENS) و دیگر روش‌های غیر دارویی که برای کنترل درد مورد استفاده قرار می‌گیرند. همچنین، این تئوری پایه‌گذار پژوهش‌های بعدی در زمینه‌های مختلف عصب‌شناسی و روانشناسی درد بود.

تحقیقات و دستاوردهای دیگر

پاتریک وال در طول زندگی حرفه‌ای خود، تعداد زیادی مقاله علمی و کتاب منتشر کرد. یکی از کتاب‌های مشهور او “درد” (Pain) است که با همکاری رونالد ملزاک نوشته شده و به عنوان یک مرجع مهم در زمینه دردشناسی شناخته می‌شود. وال همچنین به تحقیق در زمینه‌های مختلفی از جمله فیزیولوژی نخاع و مکانیسم‌های درد پرداخت و تلاش کرد تا درک بهتری از این فرآیندها ارائه دهد.

یکی از دیگر دستاوردهای مهم وال، تحقیق در مورد نوروپاتی و دردهای مزمن بود. او نشان داد که دردهای مزمن می‌توانند نتیجه تغییرات در سیستم عصبی باشند و این تغییرات می‌توانند به دردهای طولانی‌مدت و مقاوم به درمان منجر شوند. این تحقیقات به توسعه درمان‌های جدید برای دردهای مزمن کمک کرد و تأثیر زیادی بر روی روش‌های مدیریت درد داشت.

جوایز و افتخارات

پاتریک وال در طول زندگی حرفه‌ای خود، جوایز و افتخارات متعددی دریافت کرد. او به عنوان عضو فرهنگستان‌های مختلف علمی شناخته شد و جوایز معتبری از جمله جایزه آلبرت لاسکر برای تحقیقات پزشکی پایه دریافت کرد. این جوایز و افتخارات نشان‌دهنده تأثیر عمیق و ماندگار او بر علم عصب‌شناسی و دردشناسی است.

پاتریک وال تا زمان مرگش در سال 2001، به عنوان یکی از پیشگامان در زمینه عصب‌شناسی و دردشناسی شناخته می‌شد. تحقیقات و نظریه‌های او به طور گسترده‌ای در جامعه علمی پذیرفته شده و به توسعه روش‌های جدید برای مدیریت درد کمک کرده است. میراث او نه تنها در پیشرفت علمی بلکه در بهبود کیفیت زندگی بیماران دردهای مزمن نیز مشاهده می‌شود.

کارهای وال و ملزاک در زمینه تئوری کنترل دروازه‌ای درد، نشان‌دهنده توانایی علم در تغییر فهم ما از فرآیندهای پیچیده بدن و توسعه روش‌های جدید برای درمان بیماری‌ها و شرایط مزمن است. این نظریه، همچنین نشان‌دهنده اهمیت تعامل میان عوامل جسمی و روانی در درک و مدیریت درد است.

پاتریک وال با تحقیقات و نظریه‌های خود توانست تاثیر عمیقی بر علم عصب‌شناسی و دردشناسی بگذارد. تئوری کنترل دروازه‌ای درد، که او با همکاری رونالد ملزاک توسعه داد، یکی از مهم‌ترین پیشرفت‌ها در فهم درد و مکانیسم‌های آن بود. این تئوری نشان داد که درد یک فرآیند پیچیده است که می‌تواند تحت تأثیر عوامل مختلفی قرار گیرد و این درک جدید منجر به توسعه روش‌های نوین برای مدیریت درد شد.

پاتریک وال نه تنها به عنوان یک دانشمند برجسته بلکه به عنوان یک معلم و مربی نیز شناخته می‌شود که توانست نسل‌های آینده دانشمندان را تحت تأثیر قرار دهد. میراث علمی و انسانی او همچنان در جامعه علمی و پزشکی به جا مانده و تأثیرات او بر فهم و مدیریت درد همچنان ادامه دارد.

مقدمه

رنه دکارت، فیلسوف و ریاضی‌دان فرانسوی، یکی از برجسته‌ترین چهره‌های علمی قرن هفدهم بود که به طور گسترده به موضوعات مختلفی مانند فلسفه، ریاضیات و علوم طبیعی پرداخت. یکی از نظریه‌های مشهور او در زمینه‌ی فیزیولوژی و پزشکی، نظریه او درباره‌ی درد و نحوه‌ی انتقال آن به مغز است. این نظریه پایه‌گذار بسیاری از تحقیقات و اکتشافات بعدی در زمینه‌ی علم درد و سیستم عصبی شد.

پیش‌زمینه تاریخی

در زمان دکارت، دانشمندان و فیلسوفان درباره‌ی ماهیت درد و نحوه‌ی انتقال آن به مغز نظریات مختلفی داشتند. اما دکارت با ارائه‌ی نظریه‌ای مکانیکی، سعی کرد تا توضیحی علمی و قابل فهم برای این پدیده ارائه دهد. او در کتاب معروف خود “تاملات در فلسفه‌ی اولی” (Meditations on First Philosophy) و همچنین در رساله‌ی “توصیف بدن انسان” (Description of the Human Body) به تفصیل درباره‌ی سیستم عصبی و انتقال درد صحبت کرد.

اصول نظریه دکارت

درد به عنوان سیگنال مکانیکی: دکارت معتقد بود که درد نوعی سیگنال مکانیکی است که از محل آسیب به مغز منتقل می‌شود. او این فرآیند را به یک سیستم هیدرولیکی تشبیه کرد. به طور خاص، او فکر می‌کرد که اعصاب لوله‌های توخالی هستند که از طریق آن‌ها “ارواح حیوانی” (روح‌های حیوانی به معنای نوعی سیال عصبی) جریان می‌یابند و سیگنال درد را به مغز منتقل می‌کنند.

نقاط حسی و مغز: دکارت فرض کرد که در بدن انسان نقاط حسی وجود دارند که می‌توانند به تحریکات خارجی پاسخ دهند. این نقاط حسی به انتهای اعصاب متصل‌اند و وقتی تحریک می‌شوند، سیگنال را از طریق اعصاب به مغز می‌فرستند. او تصور می‌کرد که مغز مرکز پردازش این سیگنال‌هاست و احساس درد زمانی رخ می‌دهد که این سیگنال‌ها به مغز می‌رسند.

تشبیه به طناب و زنگ: یکی از تشبیهات معروف دکارت برای توضیح مکانیزم درد، تشبیه اعصاب به طنابی بود که وقتی کشیده می‌شود، زنگی را در یک برج به صدا درمی‌آورد. در این تشبیه، تحریک نقاط حسی به کشیدن طناب و صدای زنگ به احساس درد در مغز تشبیه می‌شود. این تشبیه به خوبی نشان می‌دهد که دکارت درد را به عنوان یک فرآیند مکانیکی و قابل توضیح می‌دید.

تاثیر نظریه دکارت

پایه‌گذاری علم نورولوژی: نظریه دکارت درباره‌ی درد و سیستم عصبی یکی از نخستین تلاش‌ها برای توضیح مکانیکی و علمی این پدیده بود. این نظریه راه را برای تحقیقات بیشتر در زمینه‌ی نورولوژی و فیزیولوژی اعصاب هموار کرد و به دانشمندان کمک کرد تا سیستم عصبی و فرآیندهای انتقال سیگنال‌های عصبی را بهتر درک کنند.

انتقال از مفاهیم فلسفی به علمی: پیش از دکارت، بسیاری از نظریات درباره‌ی درد بر اساس مفاهیم فلسفی و مذهبی بودند. دکارت با ارائه‌ی نظریه‌ای مکانیکی و علمی، کمک کرد تا درد به عنوان یک پدیده‌ی طبیعی و قابل مطالعه در نظر گرفته شود. این تغییر نگرش باعث شد تا دانشمندان به جای تکیه بر تفسیرهای فلسفی، به مطالعه و آزمایش بپردازند.

تاثیر بر روش‌های درمان درد: نظریه دکارت بر روش‌های درمان درد نیز تاثیر گذاشت. با درک بهتر از مکانیزم‌های انتقال درد، پزشکان توانستند روش‌های موثرتری برای مدیریت و تسکین درد توسعه دهند. این نظریه همچنین به توسعه‌ی داروهای جدید و تکنیک‌های جراحی کمک کرد.

نقد و بررسی نظریه دکارت

نقاط قوت

رویکرد علمی: یکی از بزرگترین نقاط قوت نظریه دکارت، رویکرد علمی و مکانیکی او به درد بود. این رویکرد باعث شد تا درد به عنوان یک پدیده‌ی طبیعی و قابل مطالعه در نظر گرفته شود.

ساده‌سازی فرآیندهای پیچیده: تشبیهات دکارت، مانند تشبیه اعصاب به طناب و زنگ، کمک کرد تا مفاهیم پیچیده‌ی سیستم عصبی و انتقال درد به شکلی ساده و قابل فهم برای همگان توضیح داده شود.

نقاط ضعف

محدودیت‌های نظریه مکانیکی: با وجود اینکه نظریه دکارت یک پیشرفت بزرگ بود، اما به دلیل محدودیت‌های علمی زمان او، بسیاری از جنبه‌های پیچیده‌ی درد و سیستم عصبی در این نظریه توضیح داده نشده‌اند. برای مثال، دکارت نتوانست توضیح دقیقی از فرآیندهای بیوشیمیایی و الکتریکی که در انتقال سیگنال‌های عصبی نقش دارند، ارائه دهد.

نادیده گرفتن عوامل روانی و احساسی: نظریه دکارت بیشتر بر جنبه‌های فیزیکی و مکانیکی درد تمرکز داشت و کمتر به عوامل روانی و احساسی که می‌توانند بر تجربه‌ی درد تاثیر بگذارند، توجه کرد. امروزه می‌دانیم که درد یک پدیده‌ی چندبعدی است که شامل جنبه‌های روانی، اجتماعی و احساسی نیز می‌شود.

نتیجه‌گیری

نظریه رنه دکارت درباره‌ی درد یکی از نخستین تلاش‌های علمی برای توضیح این پدیده بود. دکارت با رویکرد مکانیکی و علمی خود، پایه‌گذار بسیاری از تحقیقات بعدی در زمینه‌ی نورولوژی و فیزیولوژی اعصاب شد. اگرچه نظریه‌ی او دارای محدودیت‌هایی بود، اما تاثیر بسزایی در پیشرفت علم درد و درک ما از سیستم عصبی داشت. امروزه، با استفاده از تکنولوژی‌های پیشرفته و تحقیقات علمی گسترده، ما به درک بهتری از مکانیسم‌های پیچیده‌ی درد دست یافته‌ایم، اما نظریه دکارت همچنان به عنوان یکی از نقاط عطف مهم در تاریخ علم درد باقی می‌ماند.

مقدمه

درد یکی از پدیده‌های پیچیده‌ای است که از ابتدای تاریخ بشر همراه او بوده است. فهم درد و نحوه‌ی مدیریت آن، تاثیر بسزایی در کیفیت زندگی انسان‌ها داشته است. این مقاله به بررسی تاریخچه‌ی درد، نظریات مختلف پیرامون آن، و انواع درد می‌پردازد.

درد در تاریخ باستان

مصر باستان

مصر باستان یکی از اولین تمدن‌هایی بود که به مطالعه درد و درمان آن پرداخت. پاپیروس‌های پزشکی این دوره حاوی اطلاعاتی درباره درد و درمان‌های مختلف آن هستند. این متون نشان می‌دهند که مصریان از گیاهان دارویی و جراحی‌های ابتدایی برای کاهش درد استفاده می‌کردند.

یونان باستان

فیلسوفان و پزشکان یونانی نیز به مطالعه درد پرداخته‌اند. هیپوکرات، پزشک معروف یونانی، درد را به عنوان یک نشانه از بیماری تلقی می‌کرد و بر اهمیت تشخیص و درمان بیماری‌ها به منظور کاهش درد تأکید داشت. ارسطو نیز نظریاتی در مورد درد داشت و آن را یکی از احساسات مرتبط با روح می‌دانست.

قرون وسطی و رنسانس

پزشکی اسلامی

در دوره‌ی پزشکی اسلامی، پزشکان بزرگی همچون ابن سینا (اویسینا) به مطالعه‌ی درد و درمان‌های آن پرداختند. ابن سینا در کتاب قانون خود به تفصیل درباره درد و راه‌های مختلف درمان آن صحبت کرده است. وی از ترکیبات گیاهی و داروهای مختلف برای تسکین درد استفاده می‌کرد.

رنسانس

در دوران رنسانس، پیشرفت‌های زیادی در فهم درد و نحوه‌ی درمان آن حاصل شد. پزشکان این دوره تلاش می‌کردند تا با استفاده از روش‌های علمی‌تر به مطالعه درد بپردازند. آثار آندریاس وسالیوس در زمینه‌ی آناتومی انسان به درک بهتر از سیستم عصبی و مکانیسم‌های درد کمک کرد.

دوران مدرن

قرن 17 و 18

در این دوران، فیلسوفان و دانشمندان همچون رنه دکارت به مطالعه درد و مکانیزم‌های آن پرداختند. دکارت نظریه‌ای ارائه داد که در آن درد به عنوان سیگنال‌هایی از اعصاب به مغز منتقل می‌شود. این نظریه پایه‌گذار تحقیقات بعدی در زمینه‌ی سیستم عصبی و درد شد.

قرن 19

در قرن 19، با توسعه علم پزشکی و استفاده از تکنولوژی‌های جدید، درک ما از درد بهبود یافت. آناتومی سیستم عصبی و مکانیسم‌های انتقال درد بهتر شناخته شد. در این دوران، پزشکان از داروهایی مانند مورفین و کلروفرم برای تسکین درد استفاده می‌کردند.

نظریات مدرن درباره درد

نظریه کنترل دروازه‌ای (Gate Control Theory)

در سال 1965، رونالد ملزاک و پاتریک وال نظریه‌ی کنترل دروازه‌ای را معرفی کردند. این نظریه بیان می‌کند که سیگنال‌های درد از طریق “دروازه‌های” عصبی در نخاع به مغز منتقل می‌شوند و این دروازه‌ها می‌توانند باز یا بسته شوند. این نظریه به درک بهتری از مکانیسم‌های پیچیده‌ی درد کمک کرد و پایه‌گذار تحقیقات بسیاری در زمینه‌ی مدیریت درد شد.

نظریه‌های نوروپاتی

تحقیقات اخیر در زمینه‌ی نوروپاتی و درد‌های مزمن نشان داده‌اند که سیستم عصبی می‌تواند به شکلی تغییر کند که درد حتی پس از بهبود آسیب اولیه نیز ادامه یابد. این نظریه‌ها به درک بهتر از دردهای مزمن و توسعه‌ی روش‌های جدید درمانی کمک کرده‌اند.

انواع درد

درد حاد

درد حاد یک پاسخ طبیعی به آسیب یا بیماری است و معمولاً مدت کوتاهی دارد. این نوع درد به عنوان یک سیگنال هشدار برای بدن عمل می‌کند تا به ما اطلاع دهد که مشکلی وجود دارد که نیاز به توجه دارد.

درد مزمن

درد مزمن به دردی اطلاق می‌شود که بیش از سه ماه ادامه دارد و اغلب حتی پس از بهبود آسیب اولیه نیز باقی می‌ماند. این نوع درد می‌تواند ناشی از شرایط مزمن مانند آرتروز، فیبرومیالژیا، یا نوروپاتی باشد.

درد نوروپاتیک

درد نوروپاتیک نتیجه‌ی آسیب یا اختلال در سیستم عصبی است. این نوع درد معمولاً به صورت سوزش، تیرکشیدن یا بی‌حسی احساس می‌شود و می‌تواند ناشی از شرایطی مانند دیابت، زونا، یا آسیب عصبی باشد.

درد روانی (Psychogenic Pain)

درد روانی به دردی اطلاق می‌شود که منشاء جسمی ندارد و بیشتر ناشی از عوامل روانی مانند استرس، اضطراب، یا افسردگی است. این نوع درد می‌تواند به همان اندازه درد جسمی ناراحت‌کننده باشد و نیاز به مدیریت خاص خود دارد.

مدیریت درد

داروها

داروهای مختلفی برای مدیریت درد وجود دارند، از جمله مسکن‌های غیرنسخه‌ای مانند ایبوپروفن و استامینوفن، و مسکن‌های قوی‌تر مانند اپیوئیدها. استفاده‌ی مناسب از این داروها می‌تواند به کاهش درد کمک کند، اما سوءاستفاده از داروهای قوی‌تر می‌تواند منجر به وابستگی و مشکلات جدی شود.

روش‌های غیر دارویی

روش‌های غیر دارویی نیز برای مدیریت درد مورد استفاده قرار می‌گیرند. این روش‌ها شامل فیزیوتراپی، ماساژ، طب سوزنی، و روش‌های روان‌شناختی مانند رفتاردرمانی شناختی (CBT) می‌باشند. این روش‌ها می‌توانند به کاهش درد و بهبود کیفیت زندگی کمک کنند.

نتیجه‌گیری

درد یک پدیده پیچیده و چندبعدی است که فهم و مدیریت آن طی قرون و اعصار تغییرات زیادی را تجربه کرده است. از نظریات باستانی تا تحقیقات مدرن، درک ما از درد به طور چشمگیری بهبود یافته است. امروزه، با استفاده از ترکیبی از روش‌های دارویی و غیر دارویی، می‌توان درد را به طور موثری مدیریت کرد و کیفیت زندگی افراد را بهبود بخشید. آینده‌ی تحقیقات در این زمینه امیدوارکننده است و می‌تواند به توسعه‌ی روش‌های جدید و بهتر برای مدیریت درد منجر شود.