بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی عصب اولنار
در کنار گردن شبکه عصبی ای به نام شبکه عصبی بازویی قرار دارد. شبکه عصبی بازویی، از به هم رسیدن چندین عصب نخاعی گردنی (اعصابی که مستقیما از نخاع گردنی خارج می شوند) در کنار گردن تشکیل می شود. از این شبکه عصبی در نهایت سه تنه عصبی خارج می شود که از زیر استخوان ترقوه به سمت دست حرکت می کنند و عصب دهی حسی و حرکتی گردن و شانه و تمامی دست را بر عهده دارند. یکی از این سه شاخه نهایی عصب اولنار است. عصب اولنار بعد از ورود به بازو به سمت کنار داخلی بازو حرکت می کنند، از پشت آرنج عبور می کند و تا کف دست ادامه دارد. این عصب در مسیر خود شاخه های متعددی دارد که حس نیمی از کف دست و انگشتان کوچک و نیمی از انگشت حلقه را تامین می کند و مسئولیت حرکت بستن انگشتان را بر عهده دارد.
در تصویر زیر این عصب با هایلایت سبز در کف دست نشان داده شده است:
ناحیه عصب دهی شده توسط عصب اولنار با رنگ آبی در تصویر زیر نشان داده شده است:
این عصب در مسیر عبور خود از مچ از داخلی تونلی به نام تونل گویون (Guyon’s tunnel) عبور می کند. در صورت تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار داخل این تونل بیمار دچار درد و گزگز ناحیه انگشتان کوچک و اشاره می شود. به این بیمار سندروم تونل اولنار (Ulnar tunnel syndrome) گفته می شود و معمولا در افرادی اتفاق می افتد که کار های سنگین با مچ دست خود انجام می دهند. در تصویر زیر یکی از مکانیزم های ابتلا بیمار به سندروم تونل اولنار نشان داده شده است:
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود.
تصویربرداری سونوگرافی یکی از در دسترس ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. سونوگرافی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به مشاهده عروق حین تزریق و جلوگیری از تزریق داخل عروقی و عدم تابش پرتو های یونیزان به بیمار (تصویربرداری با پرتوهای یونیزان مانند فلورسکوپی در خانم های باردار ممنوع است) اشاره کرد.
همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی در افراد با چاقی شدید معمولا از نوع دیگری از تصویربرداری استفاده می شود.
کاربرد ها
بلاک عصب اولنار برای تشخیص و درمان درد های دست و انگشتان کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد این بلاک ایجاد بی حسی برای اعمال جراحی کف دست و انگشتان است.
دیگر استفاده بلاک عصب اولنار در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از سرطان ناحیه دست است. در بیمارانی که به دلیلی مانند سرطان نیاز به انجام این بلاک می کنند اما دردشان بعد از مدتی دوباره عود می کند می توان از بلاک دائمی (تخریب عصب) استفاده کرد. برای پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا چند بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
از بلاک عصب مدین برای درمان و کنترل درد در بیماران مبتلا به سندروم تونل اولنار و دیگر سندروم های تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار استفاده می شود. لازم به ذکر است که دیگر ساختار های مچ نیز می توانند باعث تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار شوند و علائمی مشابه با سندروم تونل اولنار ایجاد کنند. می توان از بلاک عصب اولنار برای کنترل درد های این بیماری های نیز استفاده کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب اولنار سوزن از زیر سمت داخلی مچ با تصویربرداری همزمان سونوگرافی به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پشت قرار می گیرد و دست خود را کنار بدن قرار می دهد تا سمت داخلی مچ دست بالا قرار بگیرد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب پروب سونوگرافی روی مچ بیمار قرار می گیرد و محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس تندون های مچ مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه انجام بلاک:
تصویر سونوگرافی نشان دهنده عصب اولنار (هایلایت سبز) و شریان اولنار (ناحیه قرمز):
تصویر سونوگرافی نشان دهنده عصب اولنار (هایلایت سبز) و شریان اولنار (ناحیه قرمز/زرد):
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد. با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. این بلاک جزو بلاک های امن است و عوارض جدی تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
نکات کلنیکی
بلاک عصب اولنار یکی از روش های درمانی اصلی و با موفق بالا برای کنترل درد ناشی از سندروم تونل اولنار و دیگر بیماری هایی است که در آن ها عصب اولنار تحت فشار قرار می گیرد. قبل از انجام بلاک باید بر اساس معاینه و الکترومایوگرافی (نوار عصب-عضله) این بیماری را از رادیکولوپاتی گردنی افتراق داد. در رادیکولوپاتی گردنی به دلیل تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی گردنی، بیمار دچار درد منتشر شونده از گردن به دست می شود و در مواردی نیز درد فقط در محل دست وجود دارد. ممکن است در بعضی از بیماران رادیکولوپاتی گردنی همزمان با سندروم تونل اولنار اتفاق بی افتد که به این حالت سندروم دابل کراش (Double-crush syndrome) گفته می شود.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی عصب رادیال
در کنار گردن شبکه عصبی ای به نام شبکه عصبی بازویی قرار دارد. شبکه عصبی بازویی، از به هم رسیدن چندین عصب نخاعی گردنی (اعصابی که مستقیما از نخاع گردنی خارج می شوند) در کنار گردن تشکیل می شود. از این شبکه عصبی در نهایت سه تنه عصبی خارج می شود که از زیر استخوان ترقوه به سمت دست حرکت می کنند و عصب دهی حسی و حرکتی گردن و شانه و تمامی دست را بر عهده دارند. یکی از این سه شاخه نهایی عصب رادیال است. عصب رادیال بعد از ورود به بازو به سمت پشت بازو حرکت می کنند، از جلو آرنج عبور می کند و تا پشت دست ادامه دارد. این عصب در مسیر خود شاخه های متعددی دارد که حس نواحی پشت بازو و ساعد و دست را تامین می کند و مسئولیت حرکت باز کردن انگشتان و آرنج را بر عهده دارد.
در تصویر زیر عصب رادیال (هایلایت سبز) و شاخه های آن نشان داده شده است:
در تصویر زیر ناحیه عصب دهی شده توسط عصب رادیال نشان داده شده است (رنگ سبز):
در تصویر زیر عصب رادیال در سطح مقطع آرنج با هایلایت سبز نشان داده شده است:
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است.
در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری سونوگرافی یکی از در دسترس ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. سونوگرافی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به مشاهده عروق حین تزریق و جلوگیری از تزریق داخل عروقی و عدم تابش پرتو های یونیزان به بیمار (تصویربرداری با پرتوهای یونیزان مانند فلورسکوپی در خانم های باردار ممنوع است) اشاره کرد.
همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی در افراد با چاقی شدید معمولا از نوع دیگری از تصویربرداری استفاده می شود.
کاربرد ها
بلاک عصب رادیال برای تشخیص و درمان درد های ساعد و دست کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد این بلاک ایجاد بی حسی برای اعمال جراحی پشت دست و ساعد است. در تصویر زیر سرطان پوست پشت دست نشان داده شده است که برای ایجاد بی حسی برای برداشتن این ضایعه با جراحی می توان از بلاک عصب رادیال استفاده کرد:
دیگر استفاده بلاک عصب رادیال در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از سرطان ساعد و دست است. در بیمارانی که به دلیلی مانند سرطان نیاز به انجام این بلاک می کنند اما دردشان بعد از مدتی دوباره عود می کند می توان از بلاک دائمی (تخریب عصب) استفاده کرد. برای پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا چند بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب رادیال سوزن از زیر سمت خارجی بازو، در بالای آرنج، با تصویربرداری همزمان سونوگرافی به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پشت قرار می گیرد و دست خود را روی شکم قرار می دهد تا سمت خارجی آرنج بالا قرار بگیرد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب پروب سونوگرافی روی بازوی بیمار، بالا تر از آرنج، قرار می گیرد و محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس استخوان بازو مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار و محل قرارگیری پروب سونوگرافی:
تصاویر سونوگرافی نشان دهنده عصب رادیال (فلش ها):
تصاویر سونوگرافی نشان دهنده عصب رادیال (هایلایت سبز):
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. این بلاک جزو بلاک های امن است و عوارض جدی تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی عصب اولنار
در کنار گردن شبکه عصبی ای به نام شبکه عصبی بازویی قرار دارد. شبکه عصبی بازویی، از به هم رسیدن چندین عصب نخاعی گردنی (اعصابی که مستقیما از نخاع گردنی خارج می شوند) در کنار گردن تشکیل می شود. از این شبکه عصبی در نهایت سه تنه عصبی خارج می شود که از زیر استخوان ترقوه به سمت دست حرکت می کنند و عصب دهی حسی و حرکتی گردن و شانه و تمامی دست را بر عهده دارند. یکی از این سه شاخه نهایی عصب اولنار است. عصب اولنار بعد از ورود به بازو به سمت کنار داخلی بازو حرکت می کنند، از پشت آرنج عبور می کند و تا کف دست ادامه دارد. این عصب در مسیر خود شاخه های متعددی دارد که حس نیمی از کف دست و انگشتان کوچک و نیمی از انگشت حلقه را تامین می کند و مسئولیت حرکت بستن انگشتان را بر عهده دارد.
در تصویر زیر این عصب با هایلایت سبز در پشت آرنج نشان داده شده است:
ناحیه عصب دهی شده توسط عصب اولنار با رنگ آبی در تصویر زیر نشان داده شده است:
عصب اولنار در مسیر خود در پشت آرنج ممکن است تحت فشار قرار بگیر که به این بیماری سندروم تونل کوبیتال (Cubital tunnel syndrome) گفته می شود. در سندروم تونل کوبیتال بیمار در قسما داخلی ساعد احساس درد و گزگز می کند و درد می تواند انگشتان کوچک و حلقه را نیز درگیر کند.
در تصویر زیر محل تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار در سندروم تونل کوبیتال نشان داده شده است:
کاربرد ها
بلاک عصب اولنار برای تشخیص و درمان درد های ساعد و دست کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد این بلاک ایجاد بی حسی برای اعمال جراحی کف دست و انگشتان است.
دیگر استفاده بلاک عصب اولنار در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از سرطان ناحیه دست است. در بیمارانی که به دلیلی مانند سرطان نیاز به انجام این بلاک می کنند اما دردشان بعد از مدتی دوباره عود می کند می توان از بلاک دائمی (تخریب عصب) استفاده کرد. برای پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا چند بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
از بلاک عصب مدین برای درمان و کنترل درد در بیماران مبتلا به سندروم کوبیتال و دیگر سندروم های تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار استفاده می شود. لازم به ذکر است که دیگر ساختار های آرنج نیز می توانند باعث تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار شوند و علائمی مشابه با سندروم کوبیتال ایجاد کنند. می توان از بلاک عصب اولنار برای کنترل درد های این بیماری های نیز استفاده کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب اولنار سوزن از زیر سمت داخلی آرنج به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پشت قرار می گیرد، آرنج خود را خم می کند و دست خود را کنار سر قرار می دهد تا دسترسی به پشت آرنج آسان تر شود. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس استخوان های آرنج مشخص می شود. در نهایت سوزن وارد بافت می شود و بعد از اطمینان از درست بودن محل نوک سوزن تزریق انجام می شود.
مشخص کردن محل ورود سوزن:
نحوه انجام بلاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. این بلاک جزو بلاک های امن است و عوارض جدی تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
نکات کلنیکی
بلاک عصب اولنار یکی از روش های درمانی اصلی و موفق برای کنترل درد ناشی از سندروم تونل کوبیتال و دیگر بیماری هایی است که در آن ها عصب اولنار تحت فشار قرار می گیرد. قبل از انجام بلاک باید بر اساس معاینه و الکترومایوگرافی (نوار عصب-عضله) این بیماری را از رادیکولوپاتی گردنی و آرنج گلفباز (golfer’s elbow) افتراق داد. در رادیکولوپاتی گردنی به دلیل تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی گردنی، بیمار دچار درد منتشر شونده از گردن به دست می شود و در مواردی نیز درد فقط در محل دست وجود دارد. ممکن است در بعضی از بیماران رادیکولوپاتی گردنی همزمان با سندروم کوبیتال اتفاق بی افتد که به این حالت سندروم دابل کراش (Double-crush syndrome) گفته می شود. در بیماری آرنج گلفباز درد در محل برجستگی داخلی آرنج وجود دارد و علت درد التهاب تندون عضلات ساعد متصل شونده به برجستگی داخلی آرنج است و عصب اولنار در این بیماری درگیر نیست. محل حداکثر درد در سندروم تونل کوبیتال 1 سانتی متر پایین تر از برجستگی داخلی آرنج است در حالی در بیماری آرنج گلفباز، محل حداکثر درد دقیقا روی برجستگی داخلی آرنج است.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی عصب اولنار
در کنار گردن شبکه عصبی ای به نام شبکه عصبی بازویی قرار دارد. شبکه عصبی بازویی، از به هم رسیدن چندین عصب نخاعی گردنی (اعصابی که مستقیما از نخاع گردنی خارج می شوند) در کنار گردن تشکیل می شود. از این شبکه عصبی در نهایت سه تنه عصبی خارج می شود که از زیر استخوان ترقوه به سمت دست حرکت می کنند و عصب دهی حسی و حرکتی گردن و شانه و تمامی دست را بر عهده دارند. یکی از این سه شاخه نهایی عصب اولنار است. عصب اولنار بعد از ورود به بازو به سمت کنار داخلی بازو حرکت می کنند، از پشت آرنج عبور می کند و تا کف دست ادامه دارد. این عصب در مسیر خود شاخه های متعددی دارد که حس نیمی از کف دست و انگشتان کوچک و نیمی از انگشت حلقه را تامین می کند و مسئولیت حرکت بستن انگشتان را بر عهده دارد.
در تصویر زیر این عصب با هایلایت سبز در پشت آرنج نشان داده شده است:
ناحیه عصب دهی شده توسط عصب اولنار با رنگ آبی در تصویر زیر نشان داده شده است:
عصب اولنار در مسیر خود در پشت آرنج ممکن است تحت فشار قرار بگیر که به این بیماری سندروم تونل کوبیتال (Cubital tunnel syndrome) گفته می شود. در سندروم تونل کوبیتال بیمار در قسما داخلی ساعد احساس درد و گزگز می کند و درد می تواند انگشتان کوچک و حلقه را نیز درگیر کند.
در تصویر زیر محل تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار در سندروم تونل کوبیتال نشان داده شده است:
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود.
تصویربرداری سونوگرافی یکی از در دسترس ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. سونوگرافی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به مشاهده عروق حین تزریق و جلوگیری از تزریق داخل عروقی و عدم تابش پرتو های یونیزان به بیمار (تصویربرداری با پرتوهای یونیزان مانند فلورسکوپی در خانم های باردار ممنوع است) اشاره کرد.
همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی در افراد با چاقی شدید معمولا از نوع دیگری از تصویربرداری استفاده می شود.
کاربرد ها
بلاک عصب اولنار برای تشخیص و درمان درد های ساعد و دست کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد این بلاک ایجاد بی حسی برای اعمال جراحی کف دست و انگشتان است.
دیگر استفاده بلاک عصب اولنار در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از سرطان ناحیه دست است. در بیمارانی که به دلیلی مانند سرطان نیاز به انجام این بلاک می کنند اما دردشان بعد از مدتی دوباره عود می کند می توان از بلاک دائمی (تخریب عصب) استفاده کرد. برای پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا چند بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
از بلاک عصب مدین برای درمان و کنترل درد در بیماران مبتلا به سندروم کوبیتال و دیگر سندروم های تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار استفاده می شود. لازم به ذکر است که دیگر ساختار های آرنج نیز می توانند باعث تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار شوند و علائمی مشابه با سندروم کوبیتال ایجاد کنند. می توان از بلاک عصب اولنار برای کنترل درد های این بیماری های نیز استفاده کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب اولنار سوزن از زیر سمت داخلی ساعد، در زیر آرنج، با تصویربرداری همزمان سونوگرافی به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پشت قرار می گیرد، آرنج خود را خم می کند و دست خود را کنار سر قرار می دهد تا دسترسی به پشت آرنج آسان تر شود. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب پروب سونوگرافی روی آرنج بیمار قرار می گیرد و محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس استخوان های آرنج مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار:
تصویر سونوگرافی نشان دهنده عصب اولنار (هایلایت سبز):
تصویر سونوگرافی نشان دهنده عصب اولنار (هایلایت سبز) و شریان اولنار (ناحیه زرد):
نحوه انجام بلاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. این بلاک جزو بلاک های امن است و عوارض جدی تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
نکات کلنیکی
بلاک عصب اولنار یکی از روش های درمانی اصلی و موفق برای کنترل درد ناشی از سندروم تونل کوبیتال و دیگر بیماری هایی است که در آن ها عصب اولنار تحت فشار قرار می گیرد. قبل از انجام بلاک باید بر اساس معاینه و الکترومایوگرافی (نوار عصب-عضله) این بیماری را از رادیکولوپاتی گردنی و آرنج گلفباز (golfer’s elbow) افتراق داد. در رادیکولوپاتی گردنی به دلیل تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی گردنی، بیمار دچار درد منتشر شونده از گردن به دست می شود و در مواردی نیز درد فقط در محل دست وجود دارد. ممکن است در بعضی از بیماران رادیکولوپاتی گردنی همزمان با سندروم کوبیتال اتفاق بی افتد که به این حالت سندروم دابل کراش (Double-crush syndrome) گفته می شود. در بیماری آرنج گلفباز درد در محل برجستگی داخلی آرنج وجود دارد و علت درد التهاب تندون عضلات ساعد متصل شونده به برجستگی داخلی آرنج است و عصب اولنار در این بیماری درگیر نیست. محل حداکثر درد در سندروم تونل کوبیتال 1 سانتی متر پایین تر از برجستگی داخلی آرنج است در حالی در بیماری آرنج گلفباز، محل حداکثر درد دقیقا روی برجستگی داخلی آرنج است.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند. در روش رادیوفرکوئنسی به جای تخریب عصب با مواد کشنده عصب از سوزن خاصی استفاده می شود که با تولید امواج رادیویی عصب را تخریب می کند. در این روش به دلیل عدم نیاز به تزریق دارو عوارض ناشی از تزریق در محل اشتباه هیچ گاه اتفاق نمی افتد.
آناتومی مفاصل فست سینه ای
مفاصل فست در دوطرف ستون فقرات، از جمله ستون فقرات سینه ای، قرار دارند و از به هم رسیدن دو برجستگی استخوان (یکی از مهره بالایی و دیگر از مهره پایینی) تشکیل می شود. این مفصل توسط شاخه داخلی اعصاب نخاعی (اعصابی که مستقیما از نخاع خارج می شوند) عصب دهی شوند. هر مفصل فست از دو عصب شاخه داخلی عصب می گیرد، یکی از عصب نخاعی بالا مفصل و دیگری از عصب نخاعی پایین مفصل، بنابراین برای بلاک کردن مفصل باید هر دو شاخه میانی بلاک شوند.
در تصویر زیر این مفصل نشان داده شده اند:
در تصویر زیر سطح مفصلی مفصل فست با هایلایت سبز نشان داده شده است:
در تصویر مفاصل فست به همراه عصب شاخه داخلی نشان داده شده است:
علل مختلفی مانند آرتریت و یا تروما (آسیب فیزیکی) ستون فقرات سینه ای می توانند باعث التهاب و دردناک شدن این مفاصل شوند. برداشتن وزنه های سنگین و آسیب دیدن ستون فقرات سینه ای حین تصادف رانندگی نیز می توانند باعث التهاب این مفاصل شوند. درد التهاب مفاصل فست ستون فقرات سینه ای در پشت قفسه سینه احساس می شود و می تواند با گرفتگی عضلات پشت قفسه سینه همراه باشد.
در تصویر زیر محل احساس شدن درد برحسب مفصل درگیر نشان داده شده است:
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری فلوروسکوپی یکی از روتین ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است.
فلوروسکوپی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به امکان تزریق ماده حاجب (برای تایید درست قرار گرفتن محل نوک سوزن) و عبور پرتو ها از بافت چربی (این موضع در افراد با چاقی شدید کمک کننده است) اشاره کرد. همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانم ها باردار توصیه نمی شود.
کاربرد ها
بلاک مفاصل فست با روش رادیوفرکئنسی شاخه داخلی درمان درد های پشت قفسه سینه ناشی از التهاب مفاصل فست که به حداقل یک بلاک موقتی (چه بلاک موقتی با روش شاخه داخلی، جه بلاک موقتی با روش داخل مفصلی) پاسخ داده اند کاربرد دارد. در افرادی نیاز به انجام بلاک دائمی دارند می توان با انجام بلاک موقتی میزان اثربخشی بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک مفاصل فست سینه ای با روش رادیوفرکوئنسی شاخه داخلی سوزن از سمت پشت ستون فقرات سینه ای، با تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی به سمت شاخه داخلی اعصاب نخاعی مسئول عصب دهی به مفصل فست هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می گیرد و دست های خود را زیر سر قرار می دهد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب با کمک تصویربرداری و لمس استخوان های ستون فقرات سینه ای محل ورود سوزن مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی وارد بافت می شود و بلاک انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار:
نحوه انجام بلاک:
تصاویر فلوروسکوپی نشان دهنده سوزن در محل عصب شاخه داخلی:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی بلاک ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل ورود سوزن ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن بلاک استفاده کرد. با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت بلاک، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، آسیب دیدن اعصاب نخاعی توسط سوزن و یا پونوموتوراکس (سوراخ شدن پرده های پوشاننده ریه که باعث تنگی نفس بیمار می شود) به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد.
دیگر عارضه احتمالی این بلاک افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل ورود سوزن به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند. در روش رادیوفرکوئنسی به جای تخریب عصب با مواد کشنده عصب از سوزن خاصی استفاده می شود که با تولید امواج رادیویی عصب را تخریب می کند. در این روش به دلیل عدم نیاز به تزریق دارو عوارض ناشی از تزریق در محل اشتباه هیچ گاه اتفاق نمی افتد.
آناتومی اعصاب بین دنده ای
اعصاب بین دنده ای اعصابی هستند در بین دنده های ستون فقرات قرار دارند. این اعصاب از سمت پشت قفسه سینه منشا می گیرند و به سمت جلو حرکت می کنند. هر عصب بین دنده ای 4 شاخه دارد که قسمت های مختلفی از پوست و جدار قفسه سینه عصب دهی می کنند. در کنار هر عصب بین دنده ای یک شریان و ورید نیز وجود دارد که اهمیت این موضوع دقت در آسیب ندیدن این شریان و ورید ها حین انجام بلاک است.
در تصاویر زیر این اعصاب در جدار قفسه سینه با هایلایت سبز نشان داده شده اند:
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری فلوروسکوپی یکی از روتین ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است.
فلوروسکوپی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به امکان تزریق ماده حاجب (برای تایید درست قرار گرفتن محل نوک سوزن) و عبور پرتو ها از بافت چربی (این موضع در افراد با چاقی شدید کمک کننده است) اشاره کرد. همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانم ها باردار توصیه نمی شود.
کاربرد ها
بلاک دائمی اعصاب بین دنده ای اکثرا در بیماران مبتلا به سرطان دیواره قفسه سینه کاربرد دارد. در دیگر بیمارانی که که درد آن ها با بلاک موقتی کنترل شده بود اما بعد از مدتی عود کرده است نیز می توان با انجام بلاک دائمی درد بیمار را کنترل کرد.پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب اینترکوستال سوزن از زیر پشت قفسه سینه، با تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می گیرد و بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس دنده ها مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی وارد بافت می شود و بلاک انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار و انجام بلاک:
تصویر فلوروسکوپی نشان دهنده سوزن در محل عصب اینترکوستال:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل ورود سوزن ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان با گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن بلاک استفاده کرد. با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت انجام بلاک، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. احتمال ایجاد پونوموتوراکس (سوراخ شدن پرده پوشاننده ریه که باعث تنگی نفس می شود) کمتر از 1% است و اکثرا در بیماران با بیماری انسدادی مزمن ریوی اتفاق می افتد. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل ورود سوزن به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند. در روش رادیوفرکوئنسی به جای تخریب عصب با مواد کشنده عصب از سوزن خاصی استفاده می شود که با تولید امواج رادیویی عصب را تخریب می کند. در این روش به دلیل عدم نیاز به تزریق دارو عوارض ناشی از تزریق در محل اشتباه هیچ گاه اتفاق نمی افتد.
آناتومی اعصاب بین دنده ای
اعصاب بین دنده ای اعصابی هستند در بین دنده های ستون فقرات قرار دارند. این اعصاب از سمت پشت قفسه سینه منشا می گیرند و به سمت جلو حرکت می کنند. هر عصب بین دنده ای 4 شاخه دارد که قسمت های مختلفی از پوست و جدار قفسه سینه عصب دهی می کنند. در کنار هر عصب بین دنده ای یک شریان و ورید نیز وجود دارد که اهمیت این موضوع دقت در آسیب ندیدن این شریان و ورید ها حین انجام بلاک است.
در تصاویر زیر این اعصاب در جدار قفسه سینه با هایلایت سبز نشان داده شده اند:
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است.
در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری سونوگرافی یکی از در دسترس ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. سونوگرافی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به مشاهده عروق حین تزریق و جلوگیری از تزریق داخل عروقی و عدم تابش پرتو های یونیزان به بیمار (تصویربرداری با پرتوهای یونیزان مانند فلورسکوپی در خانم های باردار ممنوع است) اشاره کرد.
همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی در افراد با چاقی شدید معمولا از نوع دیگری از تصویربرداری استفاده می شود.
کاربرد ها
بلاک دائمی اعصاب بین دنده ای اکثرا در بیماران مبتلا به سرطان دیواره قفسه سینه کاربرد دارد. در دیگر بیمارانی که که درد آن ها با بلاک موقتی کنترل شده بود اما بعد از مدتی عود کرده است نیز می توان با انجام بلاک دائمی درد بیمار را کنترل کرد.پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب اینترکوستال سوزن از زیر پشت قفسه سینه، با تصویربرداری همزمان سونوگرافی به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت نشسته قرار می گیرد و بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب پروب سونوگرافی روی قسمت پشتی قفسه سینه بیمار قرار می گیرد و محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس دنده ها مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی وارد بافت می شود و بلاک انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار و مشخص کردن محل ورود سوزن:
محل قرارگیری پروب سونوگرافی:
تصاویر سونوگرافی نشان دهنده ساختار های داخلی:
تصویر سونوگرافی نشان دهنده شریان بین دنده ای (قسمت رنگی):
نحوه انجام بلاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم با گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد. با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت انجام بلاک، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. احتمال ایجاد پونوموتوراکس (سوراخ شدن پرده پوشاننده ریه که باعث تنگی نفس می شود) کمتر از 1% است و اکثرا در بیماران با بیماری انسدادی مزمن ریوی اتفاق می افتد. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل ورود سوزن به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی فضای اپیدورال گردنی
اعصاب نخاعی گردنی اعصابی هستند که در گردن، مستقیما از نخاع خارج می شوند. از هر سمت از نخاع 8 عصب نخاعی گردنی از بین مهره های ستون فقرات گردنی خارج می شوند. این اعصاب بعد از خروج از نخاع به سمت دست ها و قسمت فوقانی قفسه سینه حرکت می کنند و عصب دهی حرکتی و حسی دست ها، شانه ها و گردن را بر عهده دارند. لازم به ذکر است که بعضی از شاخه های انتهایی این اعصاب به قسمت هایی بجز دست ها و گردن، مانند دیافراگم عصب دهی می کنند.
در تصویر زیر سطح مقطع نخاع که از هر طرف آن یک عصب نخاعی (هایلایت سبز) خارج شده است، نشان داده شده است:
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است.
در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری فلوروسکوپی یکی از روتین ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. فلوروسکوپی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به امکان تزریق ماده حاجب (برای تایید درست قرار گرفتن محل نوک سوزن) و عبور پرتو ها از بافت چربی (این موضع در افراد با چاقی شدید کمک کننده است) اشاره کرد. همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانم ها باردار توصیه نمی شود.
کاربرد ها
بلاک اعصاب نخاعی گردنی برای تشخیص و درمان درد های گردن، سر، شانه ها و دست ها کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی عصب نخاعی بلاک شده در ایجاد درد برای بیمار یا انتقال پیام های درد نقش داشته است. در صورتی که برای کنترل درد نیاز به انجام بلاک دائمی اعصاب نخاعی باشد (مانند افراد مبتلا به سرطان) می توان با انجام بلاک موقتی عصب نخاعی مسئول میزان بی دردی و اختلال حرکتی بعد از انجام بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
دیگر استفاده بلاک اعصاب نخاعی گردنی در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد بعد از جراحی، درد ناشی از تروما (آسیب فیزیکی)، درد ناشی از هرپس زوستر حاد (زونا) و درد های ناشی از سرطان در سر و گردن و شانه و دست ها است. لازم به ذکر است که بلاک اعصاب نخاعی معمولا به عنوان روشی تشخیصی استفاده می شود چون در این روش فقط یک عصب نخاعی بلاک می شود و با توجه به پاسخ بیمار به درمان می توان علت درد را مشخص نمود. برای انجام پروسیجر های درمانی ناشی از درگیری اعصاب نخاعی گردنی انجام بلاک اپیدرورال گردنی استفاده بیشتری دارد چون در بلاک اپیدورال چند عصب نخاعی به صورت همزمان بلاک می شوند.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک اعصاب نخاعی گردنی سوزن از سمت کنار- پشت گردن از فضای کناری بین مهره ها، با تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی به سمت عصب مورد هدف هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پهلو قرار می گیرد تا محل ورود سوزن (کنار گردن) به سمت بالا باشد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس استخوان های گردن مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه انجام بلاک :
تصاویر فلوروسکوپی نشان دهنده سوزن در محل عصب نخاعی گردنی:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت گردن ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه (که می تواند باعث خونریزی خود محدود شونده شود)، تزریق داخل عروق لایه های پوشاننده نخاع (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) ، تزریق به فضا های عمقی تر پوشاننده نخاع (که ممکن است باعث بی حسی کلی نخاعی به صورت خود محدود شونده شود) و یا آسیب دیدن اعصاب نخاعی توسط سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. عوارض خطرناک تر مانند تزریق به فضا های عمقی تر و تزریق داخل عروق فضای اپیدورال تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند و میزان بروز آن ها کمتر از 0.5% است اما باید تمام بیماران تا مدتی تحت نظر قرار بگیرند تا از به وجود نیامدن این عوارض اطمینان حاصل شود.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی اعصاب بین دنده ای
اعصاب بین دنده ای اعصابی هستند در بین دنده های ستون فقرات قرار دارند. این اعصاب از سمت پشت قفسه سینه منشا می گیرند و به سمت جلو حرکت می کنند. هر عصب بین دنده ای 4 شاخه دارد که قسمت های مختلفی از پوست و جدار قفسه سینه عصب دهی می کنند. در کنار هر عصب بین دنده ای یک شریان و ورید نیز وجود دارد که اهمیت این موضوع دقت در آسیب ندیدن این شریان و ورید ها حین انجام بلاک است.
در تصاویر زیر این اعصاب در جدار قفسه سینه با هایلایت سبز نشان داده شده اند:
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری فلوروسکوپی یکی از روتین ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است.
فلوروسکوپی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به امکان تزریق ماده حاجب (برای تایید درست قرار گرفتن محل نوک سوزن) و عبور پرتو ها از بافت چربی (این موضع در افراد با چاقی شدید کمک کننده است) اشاره کرد. همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانم ها باردار توصیه نمی شود.
کاربرد ها
بلاک اعصاب بین دنده ای برای تشخیص و درمان درد های قفسه سینه کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد این بلاک ایجاد بی حسی برای پروسیجر های مرتبط با دیواره قفسه سینه است.
دیگر استفاده بلاک اعصاب بین دنده ای در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از سرطان، شکستگی دنده و هرپس زوستر حاد (زونا) است. از این بلاک برای کنترل درد بعد از انجام توراکوتومی نیز استفاده می شود.
در بیمارانی که به دلیلی مانند سرطان نیاز به انجام این بلاک می کنند اما دردشان بعد از مدتی دوباره عود می کند می توان از بلاک دائمی (تخریب عصب) استفاده کرد. برای پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا چند بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب اینترکوستال سوزن از زیر پشت قفسه سینه، با تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می گیرد و بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس دنده ها مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار و انجام بلاک:
تصاویر فلوروسکوپی نشان دهنده سوزن در محل عصب اینترکوستال:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد. با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. احتمال ایجاد پونوموتوراکس (سوراخ شدن پرده پوشاننده ریه که باعث تنگی نفس می شود) کمتر از 1% است و اکثرا در بیماران با بیماری انسدادی مزمن ریوی اتفاق می افتد.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی اعصاب بین دنده ای
اعصاب بین دنده ای اعصابی هستند در بین دنده های ستون فقرات قرار دارند. این اعصاب از سمت پشت قفسه سینه منشا می گیرند و به سمت جلو حرکت می کنند. هر عصب بین دنده ای 4 شاخه دارد که قسمت های مختلفی از پوست و جدار قفسه سینه عصب دهی می کنند. در کنار هر عصب بین دنده ای یک شریان و ورید نیز وجود دارد که اهمیت این موضوع دقت در آسیب ندیدن این شریان و ورید ها حین انجام بلاک است.
در تصاویر زیر این اعصاب در جدار قفسه سینه با هایلایت سبز نشان داده شده اند:
برتری های تصویربرداری سونوگرافی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است.
در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری سونوگرافی یکی از در دسترس ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است. سونوگرافی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به مشاهده عروق حین تزریق و جلوگیری از تزریق داخل عروقی و عدم تابش پرتو های یونیزان به بیمار (تصویربرداری با پرتوهای یونیزان مانند فلورسکوپی در خانم های باردار ممنوع است) اشاره کرد.
همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل عدم عبور مناسب امواج فراصوت از بافت چربی در افراد با چاقی شدید معمولا از نوع دیگری از تصویربرداری استفاده می شود.
کاربرد ها
بلاک اعصاب بین دنده ای برای تشخیص و درمان درد های قفسه سینه کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد این بلاک ایجاد بی حسی برای پروسیجر های مرتبط با دیواره قفسه سینه است.
دیگر استفاده بلاک اعصاب بین دنده ای در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از سرطان، شکستگی دنده و هرپس زوستر حاد (زونا) است. از این بلاک برای کنترل درد بعد از انجام توراکوتومی نیز استفاده می شود.
در بیمارانی که به دلیلی مانند سرطان نیاز به انجام این بلاک می کنند اما دردشان بعد از مدتی دوباره عود می کند می توان از بلاک دائمی (تخریب عصب) استفاده کرد. برای پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا چند بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب اینترکوستال سوزن از زیر پشت قفسه سینه، با تصویربرداری همزمان سونوگرافی به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت نشسته قرار می گیرد و بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب پروب سونوگرافی روی قسمت پشتی قفسه سینه بیمار قرار می گیرد و محل ورود سوزن با کمک تصویربرداری و لمس دنده ها مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه قرارگیری بیمار و مشخص کردن محل ورود سوزن:
محل قرارگیری پروب سونوگرافی:
تصاویر سونوگرافی نشان دهنده ساختار های داخلی:
تصویر سونوگرافی نشان دهنده شریان بین دنده ای (قسمت رنگی):
نحوه انجام بلاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان سونوگرافی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. احتمال ایجاد پونوموتوراکس (سوراخ شدن پرده پوشاننده ریه که باعث تنگی نفس می شود) کمتر از 1% است و اکثرا در بیماران با بیماری انسدادی مزمن ریوی اتفاق می افتد.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
