مفاصل فاست، مفاصل بین مهرههای ستون فقرات هستند. بین هر دو مهره، در قسمت پشت ستون فقرات، یک مفصل فاست در سمت چپ و یک مفصل در سمت راست قرار دارد.
هر مفصل فاست از اتصال دو زائده استخوانی تشکیل میشود؛ یکی از مهره بالایی و دیگری از مهره پایینی. لایه خارجی این مفاصل از بافت فیبری تشکیل شده و در داخل آن، غشای مفصلی و سطوح مفصلی زوائد مهرههای بالا و پایین قرار دارند.
هر مفصل فاست توسط دو عصب که از نخاع منشأ میگیرند، عصبدهی میشود. یک عصب از فضای بینمهرهای بالایی و عصب دیگر از فضای بینمهرهای مجاور همان مفصل وارد مفصل فاست میشود.
به همین دلیل، برای کاهش درد ناشی از التهاب مفاصل فاست با روش بلاک عصبی (تزریق داروهای بیحسی و ضدالتهابی)، لازم است هر دو عصب بلاک شوند. پایانههای اعصاب حسی مفاصل فاست به لایه فیبری خارجی مفصل و غشای مفصلی ختم میشوند.
مفاصل فاست کمری نخستین بار در سال ۱۹۰۰ بهعنوان منشأ درد مورد بررسی قرار گرفتند و سندروم فاست نیز برای اولین بار در سال ۱۹۳۳ تعریف شد. در مطالعات متعدد نشان داده شده است که تزریق مواد ملتهبکننده به داخل این مفاصل میتواند موجب ایجاد درد در ناحیه کمر، باسن و پاها شود.
در سال ۱۹۷۶ مشخص شد که در بیمارانی مبتلا به التهاب مزمن مفاصل فاست کمری، تزریق داروهای بیحسی و ضدالتهابی (مانند کورتیکواستروئیدها) به داخل این مفاصل میتواند منجر به برطرف شدن کمردرد شود.
تغییرات تخریبی مفاصل فاست کمری اغلب همراه با تغییرات تخریبی دیسکهای بینمهرهای و کانالهای عصبی رخ میدهد. مجموع این اختلالات میتواند منجر به بروز کمردرد شود. بروز بیماری و التهاب مفاصل فاست بهتنهایی و بدون درگیری سایر ساختارهای ستون فقرات، بهندرت اتفاق میافتد.
در میان این عوامل، آرتریت بهعنوان شایعترین منشأ التهاب و درد مفاصل فاست شناخته میشود. آرتریت در بسیاری از افراد بدون علامت نیز دیده میشود و مشاهده آن در تصویربرداری لزوماً به معنای ایجاد درد نیست. همچنین شدت آرتریت همواره با شدت درد ارتباط مستقیم ندارد؛ بهطوری که ممکن است فردی با آرتریت خفیف دچار درد شدید باشد و برعکس.
درد ناشی از سندروم فاست کمری میتواند بهصورت یکطرفه یا دوطرفه در ناحیه کمر ظاهر شود. این درد ممکن است به باسن، کشاله ران و رانها انتشار یابد، اما فقط در موارد بسیار نادری به پایینتر از زانو میرسد. درد معمولاً با خم شدن به عقب، چرخش کمر، نشستن یا ایستادن طولانیمدت تشدید میشود و با خم شدن به جلو، استراحت یا راه رفتن بهبود مییابد.
در معاینه فیزیکی، توانایی بیمار در خم شدن به عقب اغلب محدود است. معمولاً علائمی از درگیری اعصاب نخاعی کمری وجود ندارد و گاهی درد در لمس نواحی کنار خط وسط ستون مهرهها مشاهده میشود. لازم به ذکر است که این علائم در همه بیماران وجود ندارد.
اگرچه برخی صاحبنظران ارتباطی بین شدت آرتریت در تصویربرداری و شدت علائم بالینی در نظر گرفتهاند، اما در بیشتر موارد یافتههای تصویربرداری قادر به پیشبینی شدت درد ناشی از التهاب مفاصل فاست نیستند.
دو روش اصلی تشخیصی–درمانی کمتهاجمی برای سندروم فاست کمری شامل تزریق داخل مفصلی و بلاک عصبی است.
در تزریق داخل مفصلی، مقدار کمی داروی بیحسی و ضدالتهابی به داخل فضای مفصل فاست تزریق میشود. در روش بلاک عصبی، این داروها در مجاورت عصبی که پیامهای درد را از مفصل منتقل میکند، تزریق میشوند.
در کلینیک فوقتخصصی درد پروفسور دکتر سیروس مومنزاده، هر دو نوع تزریق با تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی انجام میشوند. استفاده از تصویربرداری همزمان به پزشک امکان میدهد سوزن را در تمام طول تزریق مشاهده کند که این موضوع باعث افزایش دقت، اثربخشی درمان و کاهش عوارض جانبی میشود.
کاربرد تشخیصی این روشها به این صورت است که در صورت کاهش درد بیمار پس از تزریق، التهاب مفاصل فاست تأیید میشود. در بیشتر بیماران، مفاصل فاست نواحی تحتانی کمر درگیر هستند؛ به همین دلیل، در تشخیص اولیه معمولاً تزریقات با هدف این مفاصل انجام میشود.
حجم داروی تزریقشده معمولاً کمتر از ۲ سیسی است، زیرا فضای مفاصل فاست بسیار کوچک است. پیش از تزریق دارو، میتوان با تزریق مقدار بسیار کمی ماده حاجب و مشاهده آن در تصویربرداری، از قرارگیری صحیح نوک سوزن اطمینان حاصل کرد.
در بیمارانی که تزریق داخل مفصلی دشوار است (مانند موارد تخریب شدید مفصل یا بیمارانی که سابقه جراحی دارند)، معمولاً روش بلاک عصبی انتخاب میشود. همچنین عدم استفاده از مسکنهای خوراکی، استفاده از مسکنهای کوتاهاثر یا ادامه فعالیتهایی که موجب ایجاد درد میشوند، پس از تزریق میتواند به افزایش دقت تشخیص کمک کند.
در این روش، مقدار کمی داروی بیحسی و ضدالتهاب مستقیماً به داخل مفصل فاست کمری تزریق میشود. این تزریق مشابه تزریقهای داخل مفصلی در شانه یا زانو است و برای اولین بار در سال ۱۹۷۶ انجام شد.
مطالعات نشان دادهاند که این روش میتواند درد بیماران را ۱۸ تا ۶۳ درصد کاهش دهد و اثر آن در بسیاری از موارد بیش از ۶ ماه باقی بماند.
یکی از مؤثرترین روشها برای درمان درد مزمن ناشی از سندروم فاست کمری، تخریب اعصاب درد مفصل فاست است. از میان روشهای مختلف، رادیوفرکوئنسی (Radiofrequency) به دلیل اثربخشی بالا و عوارض کم، روش انتخابی محسوب میشود.
در این روش، سوزنی ظریف در کنار عصب قرار داده میشود و با استفاده از امواج رادیویی، عصب درد بهصورت موضعی غیرفعال میشود. این کار تحت هدایت تصویربرداری فلوروسکوپی انجام میگیرد و طی ۶۰ تا ۹۰ ثانیه، دمای بافت به ۸۰ تا ۹۰ درجه سانتیگراد میرسد.
این روش میتواند در بسیاری از بیماران، کمردرد مزمن ناشی از سندروم فاست کمری را بهطور قابلتوجهی کاهش دهد.
مطالعات تصویربرداری، دیسکوگرافی، بلاکهای تشخیصی، بررسیهای الکتریکی و بررسیهای آزمایشگاهی.
MRI روش اصلی و استاندارد طلایی تصویربرداری برای تشخیص علت درد کمر محسوب میشود. این روش بالاترین کیفیت تصویر را از نخاع، کانال نخاعی، اعصاب و دیسکهای بینمهرهای در اختیار پزشک قرار میدهد و امکان بررسی کامل ستون فقرات را فراهم میسازد.
در بیمارانی که سابقه جراحی ستون فقرات دارند، میتوان با تزریق ماده حاجب (کنتراست) به افتراق ضایعات مختلف کمک کرد. از محدودیتهای این روش میتوان به طولانی بودن زمان تصویربرداری و تداخل با اجسام فلزی اشاره کرد. به همین دلیل، انجام MRI در بیمارانی که ضربانساز قلبی یا اجسام فلزی در بدن دارند، ممنوع است.
MRI کاربرد گستردهای در تشخیص بیماریهایی مانند فتق دیسک و تنگی کانال نخاعی دارد و امکان مشاهده پارگی دیسک، بیرونزدگی دیسک و کاهش ارتفاع دیسک را فراهم میکند. با این حال، نکته مهم این است که یافتههای تصویربرداری لزوماً با شدت درد بیمار ارتباط مستقیم ندارند و باید همواره در کنار علائم بالینی بیمار تفسیر شوند.
میزان دقت MRI در تشخیص بیماریهای دیسک بین ۵۵ تا ۱۰۰ درصد گزارش شده است.
با وجود اینکه MRI روش انتخابی برای تشخیص بیماریهای ستون فقرات است، در بررسی دقیق ساختارهای استخوانی، CT Scan دقت بالاتری دارد و میتواند ضایعاتی مانند شکستگیها، تومورهای استخوانی و بیماریهای مفاصل فاست را نشان دهد. CT Scan بهتنهایی در ارزیابی کانال نخاعی محدود است، اما در صورت انجام همراه با میلوگرافی، دقت آن به سطح MRI میرسد. بنابراین، در بیمارانی که امکان انجام MRI ندارند، CT Scan همراه با میلوگرافی گزینه مناسبی محسوب میشود.
رادیوگرافی ساده:
اسکن اسنخوان:
مطالعات الکتریکی شامل الکترومیوگرافی (electromyography) و بررسی سرعت انتشار عصب (nerve conduction velocities) می شود و برای تشخیص علت درد های منتشر شونده کمر به کار می روند. در این بررسی ها، پاسخ الکتریکی اعصاب و عضلات به محرک ها بررسی می شوند. استفاده همزمان از این دو روش دقت بسیار بالایی برای اثبات وجود درد منتشر شونده دارد اما معمولا برای مشخص کردن علت ضایعه اصلی نیاز به انجام تصویربرداری نیز هست. در بعضی روش های دیگر انجام مطالعات الکتریکی می توان محل دقیق آسیب دیدگی عصب را مشخص کرد اما این روش ها کاربرد بالینی اندکی دارند.
الکترومیوگرافی:
آزمایشات مختلفی مانند آزمایش خون و آنالیز ادرار برای بررسی علل زمینه کمر درد استفاده می شوند.
روش های درمانی بسیاری برای کاهش علائم و درد بیمار و افزایش عملکرد استفاده می شوند که به صورت خلاصه در پایین آورده شده اند:
مخدر ها برای کاهش علائم در بسیاری از علل کمردرد استفاده می شوند اما به دلیل مزمن بودن کمردرد و احتمال سواستفاده از این دارو ها و یا وابستگی به آن ها، نباید مخدر ها را برای طولانی مدت استفاده کرد و بهتر است از این دسته دارویی فقط در درد های شدید و حاد استفاده شود. کورتیکواستروئید ها برای سندروم های درد کمر مختلفی کاربرد دارند و بیشترین کاربرد آن ها در درد های ناشی از فتق دیسک است.
داروی کلسی تونین برای درمان درد های ناشی از تنگی کانال نخاعی کمری در بیماری پاژه کاربرد دارد.
به دلیل علت اولیه یکسان، بیشتر درد های کمر و درد های منتشر شونده از جمله بیماری تخریبی دیسک، فتق دیسک، تنگی کانال نخاعی، اختلال درونی دیسک، سندروم فست کمری، اختلال عملکرد مفصل ساکروایلیاک، و حتی گرفتگی ها و کشیدگی های عضلات و لیگامان ها می توانند به صورت همزمان وجود داشته باشند. با وجود اینکه نوع ضایعه به وجود آمده در این بیماری ها متفاوت است اما در تمام آن آسیب دیدگی معمولا بعد از دوره های مکرر آسیب و ترمیم به وجود می آید. آسیب ساختار های مختلف ستون فقرات و بافت اطراف آن که به دلیل بیماری های دیسک ایجاد می شود، علت ایجاد حالت التهابی در بافت ستون فقرات است. این دوره های آسیب دیدگی و ترمیم مکرر احتمالا با حالت بهبود و عود کمردرد های مزمن همزمان هستند و به همین دلیل است که شدت آسیب در یافته های تصویربرداری لزوما با شدت علائم بیمار همخوانی ندارند. وجود همزمان سندروم های کمردرد مختلف و علل متغییر ایجاد کننده درد باعث می شود تا منابع مختلفی برای درد بیمار وجود داشته باشد که نتیجه این موضع عدم همخوانی یافته های تصویربرداری و بالینی است. به همین دلیل تشخیص دقیق علت زمینه ای در بیماران مبتلا به کمردرد مشکل است. محدودیت مطالعات تصویربرداری روتین (MRI ستون فقرات) در این مطلب توضیح داده شده است: یافته های تصویبرداری نشان دهنده بیماری هم در افرادی وجود دارند که به کمردرد مبتلا هستند و هم در افرادی که هیچ علامتی ندارند. دیگر تست های تشخیصی مانند بلاک های تشخیصی و دیسکوگرافی نیز به دلیل ماهیت کیفی آن ها در کاهش درد (ارزیابی اثربخشی درمان فقط از کلام بیمار) نمی توانند در تمام موارد علت درد بیمار را مشخص کنند. مطالعات تصویربرداری می توانند درگیری ستون فقرات و ساختار های اطراف آن را نشان دهند. با کنار هم قرار دادن یافته های بالینی، مطالعات تصویربرداری و بلاک های تشخیصی می توان دقت تشخیص را بالا برد و با مشخص کردن علت اصلی درد بیمار، برنامه درمانی مناسبی تهیه کرد. با اینکه انجام تست های محدود بر اساس علائم بیمار می تواند از انجام آزمایشات بیش از حد جلوگیری کند اما این موضوع می تواند باعث اشتباه در رسیدن به تشخیص نهایی شود.
به دلیل علل متغییر درد کمر و دقت نه چندان بالا تست های تشخیصی لازم است تا رویکرد روشنی برای تشخیص و مدیریت درد این بیماران در نظر گرفته شود. مهم است که در ابتدا بیماری هایی درمان شوند که می توانند جان بیمار را تهدید کنند و یا ممکن است باعث آسیب عصبی دائمی شوند. این بیماری ها معمولا علائمی که دارند که با نام “پرچم قرمز” شناخته می شوند. این پرچم های قرمز عبارت اند از:
قبل از هرگونه اقدام درمانی لازم است این پرچم های قرمز بررسی شوند و بعد از اطمینان از اینکه بیماری تهدید کننده حیات وجود ندارد دیگر مراحل تشخیصی و درمانی انجام شوند. در ابتدا برای اکثر بیماران درمان علامتی به تنهایی می تواند باعث کاهش علائم شود. اگر بعد از 6 تا 8 هفته درد بیمار با درمان های علامتی بهبود پیدا نکرد از روش های تشخیصی اختصاصی مانند تصویربرداری و بلاک عصبی استفاده می شود. این مدت 6 تا 8 هفته برای تمام بیماران یکسان نیست و ممکن است براساس شرایط بیمار نیاز باشد تا از همان ابتدا تست های مختلفی انجام شود.
نکات اصلی
