اختلالات درد کمر (low back pain disorders)

مقدمه:

اختلالات اسکلتی-عضلانی یکی از شایع ترین علل درد و ناتوانی، مخصوصا در کشور های صنعتی، هستند. کمردرد شایع ترین اختلال اسکلتی-عضلانی است. بعد از سرماخوردگی، کمردرد شایع ترین علت مراجعه افراد به پزشک است. چون این بیماری افراد جوان و شاغل را نیز درگیر می کند، شایع ترین علت از کارافتادگی است. فقط در آمریکا ضرر های مالی ناشی از کمردرد، چه به دلیل خود بیماری و ناتوانی فرد و چه به دلیل هزینه های درمانی، سالانه بیشتر از میلیارد ها دلار می شود. میزان بروز کمر درد در طول زندگی از 13.8% تا 31% متغییر است. این دامنه بالا بروز بیماری به دلیل ناشمخص بودن تعریف دقیق کمر درد است. علل ایجاد کمردرد بسیار فراوان هستند و درد بیمار می تواند ناشی از ساختار های عصبی داخل ستون فقرات و یا تندون ها (بافت پیوندی که عضلات را به استخوان ها متصل می کند)، عضلات، لیگامان ها (بافت پیوندی که استخوان ها را به یک دیگر متصل می کند) و مفاصل و دیگر ساختار های اطراف ستون فقرات باشد. علاوه بر این ممکن است درد بیمار ناشی از انتشار درد احشا شکمی و یا احشا داخل لگنی باشد. ساختار های مختلفی می توانند باعث درد ناحیه کمر شوند که از بین این ساختار ها می توان به دیسک های بین مهره ای، استخوان های ستون فقرات، مفاصل فست (facet، مفاصلی که مهره های ستون فقرات را به یک دیگر متصل می کنند)، عضلات و دیگر ساختار های بافت نرم اطراف ستون فقرات، و مفاصل استخوان های لگن و مفاصل لگن و ران اشاره کرد. این علل را می توان به دو گروه کلی تقسیم کرد: گروه اول بیماری هایی هستند که در صورت درمان نشدن می توانند زندگی بیمار را تهدید کنند و باعث عوارض عصبی جدی شوند و گروه دوم بیماری هایی هستند که خوشخیم و خود محدود شونده بوده نمی توانند برای بیمار عوارض عصبی ایجاد کنند. بیماری های اصلی گروه اول عبارت اند از:

• شکستگی ها و در رفتگی های ستون فقرات (چه به صورت اولیه و چه به صورت ثانویه به یک بیماری دیگر)
• تومور ها و عفونت های ستون فقرات و ساختار های عصبی اطراف
• بیماری های التهابی مانند اسپوندیلیت آنکیلوزان و آرتریت روماتوئید
• بیماری های متابولیک مانند بیماری پاژه (paget’s disease)
• بدشکلی های ستون فقرات مانند کیفوز و اسکولیوز.

گروه دوم بیماری های متعددی را شامل می شود که خود محدود شونده و خوشخیم هستند. بیمار های اصلی این گروه عبارت اند از:

• کشیدگی و گرفتگی عضلات کمر
• سندروم درد میوفیشیال (myofascial pain syndrome)
• فتق دیسک (disc herniation)
• خشکی ستون فقرات کمری (lumbar spinal stenosis)
• بیمار های تحلیل شونده دیسک (degenerative disc diseases)
• اختلالات درونی دیسک (internal disc disruption)
• سندروم فست کمری (lumbar facet syndrome، اختلال مفاصل بین مهره ها)
• اختلال عملکرد مفصل ساکروایلیاک (مفصل استخوان پشتی لگن و استخوان قسمت کناری لگن، sacroiliac joint dysfunction)
• اسپوندیلوزیس (spondylosis، آرتریت ستون فقرات)
• اسپوندیلولیستزیس (spondylolisthesis، جابجایی مختصر ستون فقرات به روی هم دیگر)
• ناپایداری ستون فقرات

در ادامه این مطلب به بیمار های ناشی از اختلالات دیسک های بین مهره ای از جمله: فتق دیسک، خشکی ستون فقرات کمری، بیمار های تحلیل شونده دیسک، اختلالات درونی دیسک و سندروم فست کمری پرداخته می شود. دیگر علل شایع درد کمر مانند درد با منشا عضلات یا لیگامان ها، سندروم درد میوفیشیال، اختلال عملکرد مفصل ساکروایلیاک و ناپایداری ستون فقرات با اینکه در همراهی با بیماری های دیسک کمر دیده می شوند، اما مکررا به صورت مستقل از بیمار های دیسک اتفاق می افتند. بیماری های تهدید کننده کننده حیاط یا بیماری هایی که می توانند باعث آسیب عصبی دائمی شوند در ادامه این مطلب قرار داده نشده اند. درد کمر در موارد بسیاری به پا ها منتشر می شود که این انتشار به دو صورت درماتومی (در محل هدف یک عصب نخاعی خاص، درد رادیکولار(radicular)) و غیردرماتومی (بدون ارتباط با محل عصب دهی شده توسط اعصاب نخاعی، درد ارجاعی (referred)) اتفاق می افتد. در ادامه این مطلب، به صورت مختصر به مقایسه این دو انتشار درد نیز پرداخته شده است.

سندروم رادیکولار کمری (lumbar radicular syndrome)

تعریف

این سندروم به صورت درد، بی حسی یا گزگز در محل یک یا چند درماتوم (بخشی از بدن که توسط یک عصب نخاعی مشخص عصب دهی شده است) اتفاق می افتد. درماتوم ها بخشی از بدن هستند که توسط یک عصب نخاعی مشخص عصب دهی می شوند. اعصاب نخاعی کمری و ساکرال (اعصاب نخاعی ای که از استخوان پشت لگن خارج می شوند) به باسن و پا ها عصب دهی می کنند. درماتوم های این اعصاب که مستقیما از نخاع منشا می گیرند با حروف L (نشان دهنده اعصاب کمری) و S (نشان دهنده اعصاب ساکرال) در تصویر زیر نشان داده شده اند:

به عنوان مثال اختلال در عصب نخاعی کمری پنجم (L5) باعث انتشار درد به ناحیه بیرون ساق پا، روی پا و انگشت شست می شود. برای معایینه درگیری اعصاب نخاعی کمری از مانور بالابردن پا با زانوی صاف استفاده می شود. در صورتی که هنگام بالابرده شدن پا بیمار توسط پزشک، بیمار دچار دردی مشابه با درد قبلی ایجاد شود، نتیجه این مانور مثبت است. در تصویر زیر این مانور نشان داده شده است:

در سندروم رادیکولار علاوه بر درد، ممکن است بیمار دچار ضعف پا، اختلال حسی در درماتوم درگیر و یا کاهش رفلکس های پا شود. در موارد شدید و بسیار پیشرفته ممکن است بیمار درجاتی از بی اختیاری ادرار یا مدفوع نیز داشته باشد. سندروم رادیکولار کمری می تواند بدون وجود کمر درد اتفاق بی افتد اما معمولا علائه بر درد منتشر شونده به پا ها، کمردرد نیز وجود دارد. در حدود 12% تا 40% بیماران مبتلا به کمردرد، علائه بر درد کمر، به این سندروم نیز مبتلا هستند. این سندروم با اسم های دیگری مانند رادیکولوپاتی کمری، درد رادیکولار کمری و رادیکولیت کمری نیز شناخته می شود. بیماری سیاتیک (sciatica) نیز یکی دیگر از نام هایی است که به اشتباه برای توصیف این بیماری استفاده می شود. عصب سیاتیک یکی از اعصاب محیطی بدن است، به این معنی که این عصب مستقیما از نخاع منشا نمی گیرد و از به هم رسیدن چند شاخه از اعصاب نخاعی تشکیل می شود. استفاده از اسم بیماری سیاتیک به این دلیل درست نیست که منشا اختلال در خود عصب سیاتیک نیست و اعصاب نخاعی بالاتر از آن دچار اختلال هستند. بیماری های دیگری مانند اختلالات درونی دیسک، اختلال عملکرد مفصل ساکروایلیاک و بیماری مفاصل فست نیز می توانند باعث درد منتشر شونده به پا ها شوند. اما در این بیماری ها انتشار درد از الگوی درماتومی پیروی نمی کند. درد این بیماری ها اکثرا به باسن و قسمت بیرونی ران منتشر می شود، به ندرت ممکن است درد به پایین تر از زانو منتشر شود و تقریبا هیچ وقت تا انگشتان پا ادامه پیدا نمی کند.

علت شناسی و تشخیص های افتراقی

سندروم رادیکولار کمری زمانی اتفاق می افتد که سیگنال های عصبی تولید شده در محل اعصاب حسی نخاعی به صورت درد، بی حسی یا گزگز تفسیر شوند و چون این اعصاب در نهایت به قسمت مشخصی از پا ها عصب دهی می کنند، باعث احساس درد، بی حسی یا گزگز در درماتوم مربوطه می شوند. درد کمر و سندروم رادیکولار کمری علل مشترک بسیاری دارند اما در سندروم رادیکولار کمری باید حتما درگیری اعصاب حسی نخاعی وجود داشته باشد. بیماری های دیسک های بین مهره ای و خشکی ستون فقرات شایع ترین علل ایجاد این سندروم هستند. بیماری های دیگری مانند تومور ها، عفونت ها، بیماری های عروقی و متابولیک نیز می توانند اعصاب نخاعی را درگیر کنند و باعث ایجاد سندروم رادیکولار کمری و درد های منتشر شونده شوند، اما این بیماری ها به اندازه بیماری های دیسک و خشکی ستون فقرات شایع نیستند. تحت فشار قرارگرفتن عصب سیاتیک در پشت باسن (مانند سندروم پیریفورمیس (piriformis) و سندروم تونل ایسکیال (ischial tunnel)) نیز می تواند باعث درد و بی حسی در پا ها شود. اما در این بیماری ها معمولا درد بیمار محدود به یک درماتوم نیست. درد اعصاب محیطی نیز می تواند با انشار به پا ها تظاهر پیدا کند اما درد این بیماری ها از الگوی درماتوم ها پیروی نمی کند، معمولا به صورت یک احساس ناراحتی عمقی است و اعصاب نخاعی سالم هستند.

علائم بالینی

با اینکه درد علامت اصلی بیمار است، اما ممکن است علائم همراه دیگری مانند بی حسی، گزگز و ضعف عضلات نیز در درماتوم درگیر وجود داشته باشد. درد بیمار معمولا در طول یک خط فرضی باریک منتشر می شود و ماهیت برنده و تیرکشنده دارد. در معایینه ممکن است رفلکس های پا کاهش پیدا کرده باشند، قدرت پا کم شده باشد، نحوه راه رفتن بیمار به هم خورده باشد و در درماتوم درگیر بیمار اختلال حسی داشته باشد. فتق دیسک و دیگر بیماری های خوش خیم ستون فقرات معمولا اعصاب نخاعی پایین تر را درگیر می کنند، درحالی که علل جدی تر، مانند تومور ها، معمولا اعصاب نخاعی کمری بالاتر را تحت تاثیر قرار می دهند. در ادامه مشخصات درگیری هر کدام از اعصاب نخاعی توضیح داده شده است:

• عصب ساکرال اول (S1): درد، بی حسی و گزگز پشت ران، ساق پا و کف پا. کاهش قدرت خم کردن مچ پا به سمت پایین و سخت بودن راه رفتن روی نوک انگشتان. کاهش رفلکس کف پا (خم شدن مچ پا به سمت پایین با ضربه زدن به تندون آشیل در پشت مچ پا).
• عصب کمری پنجم (L5): درد، بی حسی و گزگز باسن، قسمت جلویی-بیرونی پا، روی پا و انگشت شست. سخت بودن راه رفتن روی پاشنه و ضعف خم کردن مچ پا با بالا و بالا آوردن انگشت شست.
• عصب کمری چهارم (L4): درد، بی حسی و گزگز جلوی ران، زانو و قسمت جلویی-داخلی ساق پا. کاهش قدرت صاف کردن زانو و کاهش رفلکس زانو.
• عصب کمری سوم و دوم (L3,L2): درد، بی حسی و گزگز کشاله ران و داخل ران. کاهش قدرت بالا آوردن ران.
• اعصاب نخاعی ساکرال (اعصاب نخاعی خارج شونده از استخوان پشت لگن): کاهش حس در باسن و کف لگن و اختلال اعصاب خودکار ناحیه که به صورت بی اختیاری ادرار یا مدفوع بروز می کند. اکثر بیماران قبل از مرحله بی اختیاری، دچار احتباس ادرار و یبوست می شوند. در آقایان ممکن است اختلال نعوظ وجود داشته باشد و خانم ها ممکن است ممکن است به بی حسی واژن مبتلا شوند.

معایینات برای بررسی درگیری ریشه اعصاب

معایینات مختلفی برای بررسی درگیری ریشه اعصاب وجود دارد. مانور straight leg raise به صورت بالا آوردن پای بیمار با زانوی صاف زمانی که بیمار به پشت دراز کشیده است انجام می شود. با انجام این مانور اعصاب نخاعی کمری و ساکرال بین 1.4 میلی متر تا 4 میلی متر کشیده می شوند. در صورتی که این اعصاب بیمار درگیر شده باشند، درد بیمار به صورت درماتومی تشدید می شود. این مانور برای بررسی اعصاب کمری چهار و پنجم و عصب ساکرال اول کاربرد دارد. در مانوری مشابه به نام crossed straight leg raise، پای سالم بیمار به همان صورت که توضیح داده شد بالا آورده می شود و در صورتی که اعصاب نخاعی بیمار درگیر شده باشند، بیمار در پای دیگر خود (پای مصدوم) که در حال حاضر بر روی تخت است احساس درد می کند. مانور straight leg raise حساسیت بیشتری برای تشخیص سندروم رادیکولار کمری دارد به این معنی که این مانور در تعداد بیشتری از بیماران که درگیر اعصاب نخاعی دارند مثبت می شود. اما مانور crossed straight leg raise برای تشخیص این بیمار اختصاصی تر است، به این معنی که در صورت مثبت شدن این مانور، احتمال اینکه بیماری دیگری عامل درد باشد کمتر است. درد ایجاد شده در این مانور به دلیل حرکت کردن ریشه عصب در ستون فقرات کمری است و فتق یک دیسک می تواند با وارد کردن فشار روی این عصب باعث مثبت شدن این دو مانور و کمردرد شود. یک مانور دیگر برای تایید سندروم رادیکولار کمری مانور ترایپاد (tripod، سه پایه) است. در این مانور بیمار به روی تخت می نشیند و پای خود را از لبه تخت آویزان می کند. سپس پزشک پای بیمار را در حالی که زانو صاف است بالا می آورد. ایجاد درد درگیری اعصاب نخاعی را تایید می کند. در طول این مانور با خم کردن پای بیمار به سمت بالا از ناحیه مچ، درد بیمار تشدید می شود.

مانور ترایپاد:

یک مانور تشخیصی دیگر، مانور کشش فمورال (femoral stretch) است. در این مانور بیمار به شکم می خوابد، پای بیمار از زانو خم می شود و سپس پزشک پای بیمار را به سمت بالا خم می کند. ایجاد درد در طی این مانور نشانه درگیری اعصاب نخاعی کمری دوم و سوم است. در تصویر زیر این مانور نشان داده شده است:

فتق دیسک کمری

تاریخچه و فراوانی

با اینکه درد منتشر شونده پا از زمانی دور شناخته شده بود اما اولین بار در سال 1911 این نوع درد کمر به بیرون زدگی دیسک کمری نسبت داده شد. بیرون زدگی دیسک کمری در 1% تا 2% جمعیت عمومی اتفاق می افتد و سالانه در حدود دویست هزار عمل جراحی خارج کردن دیسک انجام می شود.

تعریف

فتق دیسک به خارج شدن متحوا دیسک بین مهره ای از فضای معمول آن گفته می شود. دیسک بین مهره ای از ساختار های مختلفی تشکیل شده است. در مرکز هر دیسک یک قسمت هسته ای وجود دارد که با بیرون زدن این قسمت از دیسک، فتق دیسک ایجاد می شود. قسمت بیرون زده دیسک معمولا به سمت پشت ستون فقرات است و این قسمت می تواند با فشار وارد کردن بر روی اعصاب نخاعی باعث درد کمر شود. در تصویر زیر یک فتق دیسک در کنار دیسک سالم نشان داده شده است:

با اینکه بیرون زدن هسته دیسک عامل اصلی ایجاد فتق است، اما این اختلال به صورت شایع همراه با بیرون زدن دیگر قسمت های دیسک (مانند غضروف) اتفاق می افتد. با اینکه فتق دیسک با اسامی دیگری مانند پارگی دیسک و افتادگی دیسک نیز شناخته می شود اما نام “فتق دیسک” بهترین تعریف این بیماری است. قسمت بیرون زده می تواند پهن باشد و یا با یک پایه نازک به دیسک متصل باشد. در بعضی موارد قسمت بیرون زده کاملا از دیسک اصلی جدا می شود. بسته به اینکه لایه خارجی دیسک چه وضعیتی داشته باشد، فتق دیسک به دو دسته محدود شده و محدود نشده تقسیم می شود. اگر لایه خارجی دیسک سالم باشد و فقط برآمده شده باشد به آن فتق دیسک محدود شده گفته می شود. اگر لایه خارجی دیسک سالم نباشد و محتویات دیسک از داخل آن بیرون آمده باشند به آن فتق دیسک محدود نشده گفته می شود. در حال حاضر روش های تشخیصی مختلفی مانند CT Scan، MRI، و دیسکوگرافی استفاده می شوند اما این تصویربرداری ها نمی توانند همیشه فتق دیسک محدود شده یا محدود نشده را از این دیگر افتراق دهند. اسامی ای مانند پارگی دیسک، فیبروز دیسک و تنگی نیز برای توصیف این بیماری استفاده می شوند اما این اسامی نحوه بیماری زایی که فتق و بیرون زدگی باشد را به درستی توصیف نمی کنند.

بیماری زایی

بعد از اینکه برای اولین بار در سال 1934 با خارج کردن یک دیسک بین مهره ای که دچار فتق شده بود درد منتشر شونده بیمار برطرف شد، فتق دیسک کمری به عنوان شایع ترین علت درد کمری رادیکولار شناخته می شود. اطلاعات به دست آمده از تحقیقات مختلف نشان می دهد که تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی می تواند باعث کاهش رسیدن اکسیژن و مواد مغذی به آن ها شود و در نتیجه این اعصاب ملتهب می شوند. در اکثر موارد در تصویربرداری های انجام شده در کنار اعصاب نخاعی تحت فشار قرار گرفته یک دیسک بیرون زده دیده می شود که این بیرون زدگی دیسک علت درگیری اعصاب نخاعی و در نتیجه درد منتشر شونده است. در دیگر مطالعات انجام شده نشان داده شده است که که تغییر شکل اعصاب نخاعی به دلیل فشار در همراهی با فتق دیسک باعث ایجاد درد کمری منتشر شونده می شود، در حالی که تغییر شکل اعصاب نخاعی بدون وجود دیسک بیرون زده باعث ایجاد درد نمی شود. همچنین از مواد به دست آمده از دیسک های بین مهره ای خارج شده بیماران مواد بیوشیمیایی ای که باعث التهاب می شوند به دست آمده است. تزریق این مواد به مدل های حیوانی و در کنار اعصاب نخاعی سالم باعث درد منتشر شونده شده است. علاوه بر این در تعدادی از بیماران با درد رادیکولار کمری و نتایج تست عصب-عضله تایید کننده این بیماری، شواهد تصویربرداری ای به نفع فتق دیسک وجود نداشته است.  بر اساس این اطلاعات می توان نتیجه گرفت که تماس مواد التهابی داخل محتویات دیسک یکی از علل اصلی ایجاد التهاب عصبی و در نتیجه درد منتشر شونده کمر است و فشار مکانیکی به تنهایی نقش کمتری در ایجاد این بیماری دارد.

پیش آگهی

پیش آگهی فتق دیسک خوب است و شدت علائم اکثر بیماران (بیش از 60%) در طی چند ماه به مقدار زیادی کاهش پیدا می کند. اما در تعداد کمتری از این افراد (20% تا 30% افراد) بهبود پیدا نمی کنند. در بیمارانی که بهتر می شوند معمولا یافته های تصویربرداری نیز نشان دهنده کاهش فتق دیسک هستند. دیسک هایی که بیرون زدگی بزرگ تری دارند معمولا زودتر کوچک می شوند و احتمال بهبودی این فتق ها از بیرون زدگی های کوچک تر بیشتر است. در قسمت بیرونی هر دیسک سلول های ماکروفاژ قرار دارند که این سلول ها با خوردن و تخریب کردن قسمت بیرون زده باعث کوچک تر شدن فتق می شوند. این پارادوکس که بیرون زدگی های بزرگ تر سریع تر از بیرون زدگی های کوچک تر بهبود پیدا می کند به دلیل این موضوع است که در فتق های بزرگ سطح مقطع بیرون زدگی بیشتر است و در نتیجه سلول های ماکروفاژ بیشتر می توانند قسمت بیرون زده را از بین ببرند.

ارتباط بالینی

بیشتر فتق های دیسکی در قسمت پایینی ستون فقرات کمری اتفاق می افتد. شایع ترین محل بیرون زدگی دیسک در دیسک بین مهره ای مهره های چهارم و پنجم کمری است (59% موارد). بعد از این محل، دیگر قسمت های شایع دیسک بین مهره پنجم کمری و مهره اول ساکرال (30% موارد)، و دیسک بین مهره های سوم و چهارم کمری (9% موارد) است. بیرون زدگی مرکزی دیسک بیشتر باعث کمر درد می شود اما بیرون زدگی محیطی دیسک بیشتر از کمر درد باعث درد رادیکولار کمری می شود. در هر دوی این موارد معایینات ذکر شده در بالا تشخیصی هستند. فتق های بزرگ، و اکثرا فتق های مرکزی، می توانند باعث علائم عصبی و سندروم دم اسب شوند.

سندروم دم اسب (Cauda Equina Syndrome)

به قسمت انتهایی نخاع در ستون فقرات دم اسب گفته می شود چون در این ناحیه خود نخاع وجود ندارد و اعصاب انتهایی آن با نمایی مانند مو های دم اسب به سمت پایین حرکت می کنند. این اعصاب در نهایت به پا ها و کف لگن عصب دهی می کنند. در سندروم دم اسب این قسمت از نخاع به دلیل تحت فشار قرار گرفتن ناگهانی دچار اختلال می شود.

شیوع این سندروم به صورت کلی اندک است و از ده هزار بیمار مبتلا به کمردرد، چهار نفر به این سندروم مبتلا می شوند. سندروم دم اسب معمولا به دلیل یک فتق بزرگ در خط وسط دیسک، یا یک فتق کوچک در بیماری که تنگی کانال نخاعی دارد اتفاق می افتد. در موارد نادری این سندروم به دلیل تهاجم تومور به نخاع، تجمع خون در نخاع، آبسه ستون فقرات، بعد از آسیب فیزیکی، میلیت عرضی حاد، و دایسکشن شریان آئورت در شکم اتفاق می افتد. تقریبا 70% بیماران مبتلا به سندروم دم اسب سابقه درد کمر مزمن دارند اما در 30% دیگر خود این بیماری شکایت اصلی بیمار است. در این بیماران معمولا علائم این سندروم در 24 ساعت گذشته آغاز شده است و درد منتشر شونده دوطرفه، و اکثرا غیر قرینه، و در موارد محدودی فقط کمردرد دارند. علاوه بر درد، علائم مهم دیگر این بیماری عبارت اند از:

• ضعف عضلات هر دو پا
• اختلال در راه رفتن و لنگ زدن (به دلیل درد و ضعف عضلات)
• احتباس ادرار و درد شکم
• بی اختیاری ادرار و یا بی اختیاری مدفوع

در معایینه معمولا بیمار دچار اختلال حسی و حرکتی است و رفلکس های پا ها کاهش پیدا کرده است. معایینات ذکر شده در بالا برای دیگر علل درد رادیکولار کمری نیز در این بیماران مثبت هستند. علائم مهم این بیماری بی حسی ناحیه کف لگن (بی حسی زینی)، کاهش قدرت عضلات کنترل کننده دفع ادرار و مدفوع و بی اختیاری ادرار و مدفوع است. در حدود 10% از این بیماران، علت ایجاد بیماری تحت فشار قرار گرفتن نخاع در قسمت های بالاتر مانند نخاع سینه ای و حتی نخاع گردنی است. در این افراد ضعف عضلات پا ها مانند بقیه بیماران وجود دارد اما بی حسی در این بیماران شدید تر است و ممکن است دچار سفتی عضلات پا و افزایش رفلکس های پا شوند. تصویربرداری MRI استاندارد طلایی برای تشخیص قطعی است و به دلیل احتمال درگیری نخاع در قسمت های بالاتر معمولا از کل ستون فقرات تصویربرداری می شود. در صورت درمان نشدن اورژانسی این سندروم، اختلال عصبی دائمی (ضعف پا ها، بی حسی، بی اختیاری ادرار و مدفوع) و ناتوانی اتفاق می افتد. به همین دلیل بعد از تایید شدن تشخیص با MRI از دارو های کورتیکواستروئیدی (دسته اصلی دارو های ضد التهابی) به صورت تزریق داخل وریدی (داخل رگ) و جراحی اورژانس برای کاهش فشار بر روی اعصاب استفاده می شود.

درمان های فتق دیسک کمر

با توجه به پیش آگهی خوب بیماری، در صورتی که فتق دیسک کمر با اختلالات عصب همراه نباشد می توان از درمان علائم بیماری استفاده کرد. درمان های فتق دیسک کمر شامل تزریقات مختلف و دیگر پروسیجر های کم تهاجمی یا جراحی های بزرگ می شود. با توجه به اینکه اکثر بیماران علائم عصبی ندارند بهتر است از جراحی فقط در بیمارانی که به دیگر روش های درمانی پاسخ نداده اند استفاده شود.

تزریقات برای فتق دیسک

در بین نخاع و سطح داخلی استخوان های ستون فقرات لایه های مختلفی قرار دارند که یکی از این لایه ها، فضای اپی دورال (epidural) است. این لایه که در نزدیکی نخاع و اعصاب نخاعی قرار دارد اکثرا توسط بافت چربی پر شده است و با تزریق دارو های مختلف به داخل این فضا، دارو ها پخش شده و بر روی اعصاب نخاعی اثر می کنند. در تصویر زیر این فضا با رنگ آبی نشان داده شده است:

بیش از 50 سال است که برای درمان فتق دیسک کمری از تزریق اپی دورال استفاده می شود. با تزریق دارو های بی حسی و ضد التهابی به این فضا، دارو ها به صورت موضعی پخش می شوند و درد ناشی از التهاب اعصاب نخاعی کاهش پیدا می کند. معمولا از روش اینترا لامینار (intralaminar) برای تزریق دارو استفاده می شود. در این روش سوزن از پشت ستون فقرات، از خط وسط، به سمت فضای اپی دورال هدایت می شود. یک روش دیگر، روش ترانس فورامینال (transforaminal) است که در آن سوزن از کنار خط وسط و از بین فاصله بین مهره ها داخل فضای اپی دورال قرار داده می شود. این روش به صورت تئوری بهتر از روش اینترا لامینار است. در کلینیک فوق تخصصی درد پروفسور سیروس مومن زاده هر دوی این تزریقات با تصویربرداری همزمان انجام می شود. استفاده از تصویربرداری همزمان به پزشک اجازه می دهد تا سوزن را در تمام طول تزریق مشاهده کند و باعث اثربخشی بهتر تزریق و کاهش عوارض جانبی می شود. یکی از تصویربرداری های مناسب برای انجام این تزریق تصویربرداری فلوروسکوپی است.

در تصاویر زیر نحوه انجام این تزریق و تصویر فلوروسکوپی سوزن در فضای اپیدورال نشان داده شده است:

در مطالعات انجام شده نشان داده شده است که تزریقات اپی دورال می توانند درد بیمار را در کوتاه مدت به خوبی کنترل کنند و روش ترانس فورامینال از روش اینترا لامینار در کاهش علائم بیمار موثر تر است.

فاکتور هایی که می توانند موفقیت روش های درمانی غیر تهاجمی، مانند تزریق اپی دورال، را پیش بینی کننده عبارت اند از:

• منفی بودن تست crossed straight leg raise در معایینه.
• نبود درد پا با خم کردن کمر به عقب.
• نبود شواهد تخریب دیسک در تصویربرداری.
• پاسخ خوب به تزریق اپی دورال.
• از بین رفتن اختلالات عصبی در 12 هفته.
• افرادی که بیماری همراه ندارند و انگیزه خوبی برای اجرای دستورات درمانی دارند.
• نبود بیماری های روانی همراه.
• سطح تحصیلات بیشتر از 12 سال.

درمان های کم تهاجمی برای فتق دیسک

کاهش فشار زیرجلدی دیسک (percutaneous disc decompression) به دنبال موفقیت تزریقات داخل دیسکی طراحی شد. در طی تزریقات داخل دیسکی مشخص شد که برداشتن قسمتی از دیسک که دچار فتق نشده است می تواند علائم بیمار را کاهش دهد. اخیرا به دلیل وجود دیگر روش های درمانی و عوارض جانبی نسبتا بالای این روش از تزریقات داخل دیسک به ندرت استفاده می شود اما اطلاعات به دست آمده از این تزریقات باعث توسعه روش کاهش فشار زیرجلدی دیسک شده است. در این روش درمانی، بدون نیاز به عمل جراحی قسمتی از محتویات دیسک برداشته می شود. در نتیجه فشار داخل دیسک کاهش پیدا می کند و قسمتی که دچار بیرون زدگی شده بود به داخل دیسک باز می گردد. بیشترین موفقیت این روش زمانی اتفاق می افتد که لایه خارجی دیسک آسیب ندیده باشد (فتق دیسک محدود شده) و اندازه بیرون زدگی 4 میلی متر یا کمتر باشد. در گذشته و بر اساس قوانین اندوسکوپی مفاصل از سوزنی با قطر 7 میلی متر برای برداشتن بافت دیسک استفاده می شد. اما استفاده از سوزنی با قطر بالا باعث سخت شدن انجام پروسیجر و افزایش احتمال آسیب دیدن لایه خارجی دیسک می شد. در نتیجه هم اکنون برای خارج سازی زیرجلدی دیسک از سوزن های بسیار نازک تر، با قطر 2.5 میلی متر، برای مکیدن و برداشتن مقداری از بافت دیسک استفاده می شود. جدید ترین پیشرفت برای انجام این پروسیجر استفاده از لیزر است. در کلینیک فوق تخصصی درد پروفسور سیروس مومن زاده با استفاده از لیزر مقداری از بافت دیسک تبخیر می شود. عوارض جانبی این روش بسیار کمتر از دیگر روش هاست. برای تخریب دیسک با لیزر از سوزنی با قطر 3 میلی متر استفاده می شود و با قرار دادن یک فیبر نوری از طریق آن به داخل دیسک، امکان مشاهده همزمان نیز وجود دارد. مشاهده همزمان باعث دقیق تر شدن انجام پروسیجر می شود. یک روش دیگر برداشتن مقدار از بافت دیسک استفاده از امواج رادیوفرکوئنسی (Radiofrequency) است. در این روش از سوزنی استفاده می شود که با تولید امواج رادیویی قسمت اضافه بافت دیسک تخریب می شود. سوزن استفاده شده در این روش قطری برابر با 1.5 میلی متر دارد. از دیگر روش هایی که برای خارج کردن زیرجلدی بافت دیسک استفاده می شوند می توان به درمان الکتریکی-گرمایی داخل دیسکی (intradiscal electrothermal therapy) اشاره کرد. در این روش یک سوزن کوچک به داخل فضای دیسک هدایت می شود و با ایجاد گرما مقداری از بافت دیسک را از بین می برد.

در تصویر زیر سوزن در داخل فضای دیسک نشان داده شده است:

در مطالعات انجام شده نشان داده شده است که این روش های درمانی می توانند فشار درون دیسک را کاهش دهند. با کاهش فشار درون دیسک، قسمتی که دچار فتق شده بود می تواند به محل اصلی خود برگردد. مقدار محتوا خارج شده از دیسک بر حسب روش مورد استفاده متفاوت است و می تواند از 1 گرم (در روش رادیوفرکوئنسی) تا 5 گرم متفاوت باشد. در هر بیمار و برحسب شرایط مقداری از بافت که باید برای بهبود بیمار خارج شود متفاوت است. علاوه بر این دیگر شرایط بیمار نیز بر روی انتخاب نحوه درمان موثر هستند. به صورت کلی بهتر است مقدار کم تری از بافت دیسک خارج شود تا بیشترین اثر درمانی و با کمترین ریسک عوارض به دست آید. همچنین استفاده از سوزن های نازک تر خطر آسیب دیدن بافت خارجی دور دیسک را کاهش می دهند و بهتر از سوزن های بزرگ تر هستند. در مطالعات جدید پیشنهاد شده است که به جای ورود سوزن دقیقا از پشت دیسک، بهتر است سوزن از سمت کناری دیسک به سمت مرکز آن هدایت شود. استفاده از دیسکوگرافی و CT Scan برای بررسی سالم بودن یا آسیب دیده بودن لایه خارجی دیسک به کار می روند.

درمان های جراحی فتق دیسک کمر

بررسی تمام روش های جراحی فتق دیسک در این مطلب نمی گنجد. روش کلاسیک برداشتن دیسک کمر که اولین بار در سال 1934 انجام شد هنوز متداول ترین روش جراحی فتق دیسک کمر است. در این روش قسمت های مختلفی از جمله خود دیسک و دیگر ساختار های نزدیک به آن خارج می شوند. با اینکه روش های دیگری نیز برای انجام این جراحی وجود دارد اما شکل کلی انجام در تمام آن ها یکسان است. یک روش دیگر مینی-دیسکتومی است که در این روش سعی می شود تا با خارج کمترین مقدار ممکن از دیسک و ساختار های اطراف، آسیب احتمالی به اعصاب نخاعی و فضای اپی دورال به حداقل برسد. اما حتی در این روش هم احتمال عوارض جانبی بسیار بیشتر از روش های کم تهاجمی است. با اینکه از جراحی به صورت متداول برای درمان فتق دیسک کمر استفاده می شود اما مطالعات با کیفیتی که از اثر بخشی جراحی حمایت کنند زیاد نیستند. در یک مطالعه انجام شده برای مقایسه اثربخشی جراحی و روش های غیرتهاجمی بر روی فتق دیسک مشخص شد که با اینکه بیمارانی که تحت جراحی قرار گرفته اند بعد از 1 سال درد کمتری دارند، اما بعد از 4 سال و بعد از 10 سال درمان های غیرجراحی موثر تر هستند. در دیگر مطالعات انجام شده نیز اثربخشی جراحی بر روی کاهش درد و علائم بیماران نیز مشخص شده است که جراحی در کوتاه مدت می تواند فقط کمی موثر تر از روش های غیرجراحی باشد. برتری اصلی جراحی کاهش سریع تر درد بیمار در کوتاه مدت است و در طولانی مدت موثر تر از روش های غیرتهاجمی نیست. با توجه به اختلاف اندک اثربخشی جراحی و روش های غیرجراحی و با در نظر گرفتن عوارض جانبی بسیار بیشتر جراحی و عوارض بیهوشی، جراحی فقط در مواردی که بیمار به هیچ روش درمانی دیگری پاسخ نداده است توصیه می شود. البته لازم به ذکر است که در بیمارانی که به سندروم دم اسب مبتلا شده اند و بیمارانی که عوارض عصبی حرکتی پیشرونده (مانند ضعف پا ها) دارند باید جراحی انجام شود. نتایج روش جراحی مینی-دیسکتومی بهتر از جراحی کلاسیک است اما این بیماران بعد از 1 سال بیشتر از بیمارانی دارند که تحت جراحی کلاسیک قرار گرفته اند دچار علائم فتق دیسک می شوند.

خشکی ستون فقرات کمری (Lumbar Spinal stenosis)

تعریف و علت شناسی

خشکی ستون فقرات به مجموعه ای از علائم گفته می شود که به صورت اختلالات عصبی ناشی از تنگی کانال داخلی ستون فقرات که نخاع در آن قرار دارد و تنگی محل خروج اعصاب نخاعی بروز می کنند. این علائم معمولا به صورت رادیکولار (انتشار در محل عصب دهی شده توسط یک عصب نخاعی مشخص) بروز می کنند. با اینکه این بیماری از گذشته دور شناخته شده است اما تعریف مدرن آن در سال 1954 انجام شده. این بیماری به دو دسته مادرزادی و غیر مادرزادی تقسیم می شود که نوع مادرزادی آن کمتر شایع است. نوع مادرزادی این بیماری معمولا علت مشخصی ندارد اما ممکن است در زمینه بیماری های استخوانی مانند آکندورپلازی اتفاق بی افتد. نوع غیر مادرزادی خشکی ستون فقرات اغلب ناشی از تحلیل رفتن بافت های ستون فقرات اتفاق می افتد اما ممکن است علل دیگری مانند بیماری پاژه، جراحی ستون فقرات، آسیب مکانیکی، تومور های ستون فقرات و بدشکلی های ستون فقرات نیز باعث ایجاد این بیماری شوند. خشکی ستون فقرات بر اساس محل درگیر نیز به دو دسته تقسیم می شود. نخاع در داخل ستون فقرات از داخل یک کانال استخوانی عبور می کند. اگر این کانال استخوانی دچار تنگی شود، به آن خشکی ستون فقرات مرکزی (central) گفته می شود. اگر محل تنگی در کنار ستون فقرات باشد، این تنگی روی اعصاب خارج شونده از نخاع فشار وارد می کند که به آن خشکی ستون فقرات کناری (lateral) گفته می شود.

بیماری زایی

شایع ترین علت ایجاد خشکی ستون فقرات کمری تحلیل رفتن بافت های حمایت کننده از ستون فقرات است که در نهایت باعث آرتریت ستون فقرات می شود. از جمله تغییراتی که حین این بیماری اتفاق می افتد می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• کوتاه شدن ارتفاع دیسک های بین مهره ای که باعث نزدیک شدن بیش از حد مهره ها به یک دیگر می شود.
• بیرون زدگی لایه بیرونی دیسک های بین مهره ای.
• التهاب مفاصل فست (مفاصل بین مهره ای).
• تخریب شدن لیگامان های ستون فقرات.
• ایجاد زوائد استخوانی خار مانند بر روی مهره ها (اوستئوفیت).

در تصویر زیر مکانیزم ایجاد این بیماری نشان داده شده است (به تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی توسط بافت استخوانی اضافه توجه کنید):

اکثر تغییرات در محل دیسک های بین مهره ای است و معمولا یک یا چند مهره از ستون فقرات درگیر می شوند. در خشکی ستون فقرات مرکزی با تنگ شدن کانال نخاعی اعصاب دم اسبی در بالا توضیح داده شده اند تحت فشار قرار می گیرند. در خشکی ستون فقرات کناری اعصاب نخاعی تحت فشار قرار می گیرند که باعث درد و بی حسی و انتشار این علائم به پا ها می شود. عصب نخاعی کمری پنجم بیشترین عصبی است که درگیر می شود (75% موارد) و بعد از آن به ترتیب اعصاب نخاعی کمری چهارم (15%)، سوم (5.3%) و دوم (4%) بیشترین احتمال درگیری را دارند. در حالت عادی با خم شدن کمر به سمت جلو فضای کانال نخاعی کمی بزرگ تر می شود. به همین دلیل علائم بیمار با خم کردن کمر به سمت عقب، و در نتیجه تنگ تر شدن کانال نخاعی، بدتر می شوند. این بیماری اکثرا در افراد مسن اتفاق می افتد. فشار مستقیم بر روی اعصاب و در نتیجه کاهش رسیدن اکسیژن و مواد مغذی به آن ها علت اصلی ایجاد علائم است و برخلاف فتق دیسک نقش مواد التهابی پررنگ نیست. تغییرات ستون فقرات در طی این بیماری می تواند علت ایجاد بیماری های دیگری نیز مانند اسپوندیلولیستزیس (جلو آمدن یک مهره به روی مهره دیگر) و بدشکلی های ستون فقرات (مانند اسکولیوزیس (خم شدن ستون فقرات به طرفین)) نیز باشد. این بیماری های همراه می توانند باعث تشدید علائم بیمار شوند.

علائم بالینی

• علائم عصبی: علائم عصبی خشکی ستون فقرات اکثرا به صورت درد منتشر شونده به هر دو پا، قسمت بیرونی و پشتی ران ها و ساق پا، بروز پیدا می کنند. درد بیماران با راه رفتن، ایستادن و خم کردن کمر به عقب بیشتر می شود و با نشستن بهبود پیدا می کند. علائه بر درد معمولا علائمی مانند بی حسی، احساس سنگینی و ضعف پا ها نیز وجود دارد. نارسایی عروق پا نیز می توانند علائمی مشابه با علائم این بیماری ایجاد کند و در نتیجه تمام بیماران از لحاظ عروقی نیز بررسی می شوند. بر خلاف درد های ناشی از نارسایی عروقی که هنگام ایستادن وجود ندارند و با راه رفتن به هر طریقی ایجاد می شوند، درد ناشی از خشکی ستون فقرات با ایستادن بدون راه رفتن نیز بدتر می شود و در صورتی که بیمار با کمر خم شده به سمت جلو (مثلا با کمک عصا یا واکر) راه برود درد بیمار افزایش پیدا نمی کند.
• درد رادیکولار: درد رادیکولار یک نوع درد منتشر شونده کمر است که در محل عصب دهی شده توسط یک یا چند عصب مشخص احساس می شود. درد رادیکولار ای که بدون فعالیت بیمار ایجاد شود یکی از نشانه های این بیماری است و معمولا نشان دهنده خشکی ستون فقرات از نوع کناری است.
• درد محدود به ستون فقرات: درد کمر ای که به ناحیه کمر محدود باشد بیشتر نشانه بیماری های دیگری مانند فتق دیسک، بیماری های مفاصل بین مهره ای یا مفاصل بین استخوان های پشتی لگن و دیگر استخوان های لگن است. البته ممکن است بیماران مبتلا به خشکی ستون فقرات نیز کمر درد داشته باشند اما معمولا شدت آن از درد های منتشر شونده بیمار کمتر است.
• دیگر علائم: بیماران مبتلا به خشکی ستون فقرات ترجیح می دهند به صورت خم شده به جلو راه بروند و در هنگام ایستادن سعی می کنند تا با کاهش قوس کمر از شدت درد خود بکاهند. به دلیل حالت مزمن و آهسته این بیماری، احتمال مثبت شدن مانور های مختلف ای که برای تشخیص درد های رادیکولار استفاده می شوند پایین است و علائم حسی و حرکتی این بیماران بسیار زیاد نیست. در مطالعات انجام شده علائم حسی و حرکتی در 30% بیماران مبتلا به خشکی ستون فقرات دیده شده است و این علائم بیشتر در بیمارانی وجود دارد که دچار درگیری عصب کمری پنجم شده اند. ممکن است رفلکس های پا ها کاهش پیدا کنند اما این علامت فقط تعداد کمی از بیماران وجود دارد (18% رفلکس زانو و 43% رفلکس کف پا).

پیش آگهی و گزینه های درمانی

با اینکه در گذشته تصور می شد که خشکی ستون فقرات بیماری ای به شدت پیشرونده است، در حال حاضر مشخص شده است که این بیماری می تواند بدون تغییر باقی بماند یا بیمار دوره هایی از افزایش درد را تجربه کند. در گذشته به دلیل پیشرونده بودن این بیماری از درمان های جراحی زودرس برای درمان استفاده می شد اما نشان داده شده است که درمان های غیر جراحی می توانند علائم بیمار را به خوبی کنترل کنند. درمان های جراحی با اینکه می توانند علائم بیماری را سریعا کاهش دهند اما در طولانی مدت بهتر از درمان های غیر جراحی نیستند. علاوه بر این چون این بیماری در افراد مسن شایع تر است، استفاده از روش های تهاجمی جراحی در این افراد توصیه نمی شود. به تاخیر انداختن جراحی، حتی در بیماران با بیماری شدید، باعث کم شدن اثربخشی جراحی نمی شود. با توجه به اختلاف اندک اثربخشی جراحی و روش های غیرجراحی و با در نظر گرفتن عوارض جانبی بسیار بیشتر جراحی و عوارض بیهوشی، در بیمارانی که عوارض عصبی پیش رونده ندارند یا به سندروم دم اسب (بسیار نادر در خشکی ستون فقرات) مبتلا نیستند استفاده از روش های غیرجراحی بهتر است. جراحی فقط در مواردی که بیمار به هیچ روش درمانی دیگری پاسخ نداده است توصیه می شود.

درمان های غیر جراحی

درمان های دارویی، ورزشی، استفاده از بریس، و تزریقات اپی دورال در کنترل خشکی ستون فقرات موثر هستند. از بین این روش ها بیشترین فایده را تزریق اپی دورال دارد. در بین نخاع و سطح داخلی استخوان های ستون فقرات لایه های مختلفی قرار دارند که یکی از این لایه ها، فضای اپی دورال (epidural) است. این لایه که در نزدیکی نخاع و اعصاب نخاعی قرار دارد اکثرا توسط بافت چربی پر شده است و با تزریق دارو های مختلف به داخل این فضا، دارو ها پخش شده و بر روی اعصاب نخاعی اثر می کنند. در تصویر زیر این فضا با رنگ سبز نشان داده شده است:

با تزریق دارو های بی حسی و ضد التهابی به این فضا، دارو ها به صورت موضعی پخش می شوند و درد ناشی از التهاب اعصاب نخاعی کاهش پیدا می کند. روش اینترا لامینار (intralaminar) روش کلاسیک برای انجام این پروسیجر است. در این روش سوزن از پشت ستون فقرات، از خط وسط، به سمت فضای اپی دورال هدایت می شود. یک روش دیگر، روش ترانس فورامینال (transforaminal) است که در آن سوزن از کنار خط وسط و از بین فاصله بین مهره ها داخل فضای اپی دورال قرار داده می شود. این روش نسبت به روش اینترالامینار اثربخشی بیشتری دارد و نشان داده شده است هم در کوتاه مدت و هم در طولانی مدت می تواند علائم بیمار را کاهش دهد. در کلینیک فوق تخصصی درد پروفسور سیروس مومن زاده هر دوی این تزریقات با تصویربرداری همزمان انجام می شود. استفاده از تصویربرداری همزمان به پزشک اجازه می دهد تا سوزن را در تمام طول تزریق مشاهده کند و باعث اثربخشی بهتر تزریق و کاهش عوارض جانبی می شود. یکی از تصویربرداری های مناسب برای انجام این تزریق تصویربرداری فلوروسکوپی است.

در تصاویر زیر نحوه انجام این تزریق و تصویر فلوروسکوپی سوزن در فضای اپیدورال نشان داده شده است: