شیوع و عوامل خطر
نوروپاتی به دسته ای اختلالات عصبی گفته می شود که در آن ها به دلیل اختلال عملکرد عصبی بیمار دچار علائمی از جمله درد، گزگز و … می شود. نوروپاتی دیابتی به نوروپاتی ای گفته می شود که در زمینه دیابت و بدون وجود علت دیگر اتفاق می افتد. نوروپاتی های دیابتی به صورت کلی بیماری هایی پیچیده و متنوع هستند و اجزای مختلفی از سیستم عصبی را درگیر می کنند و علائم مختلفی دارند. نوروپاتی دیابتی یک بیماری ناشی از تخریب سلول های عصبی است که باعث تخریب سلول های عصبی حسی و خودکار و به مقدار کمتر سلول های عصبی حرکتی می شود. نورپاتی دیابتی به دو دسته فراگیر و مرکزی تقسیم می شود. به طور کلی منظور از فراگیر، اختلال حسی حاد، اختلال حسی و حرکتی انتهای اندام ها و اختلال سیستم عصبی خودکار بدن است و منظور از مرکزی، اختلالات عصبی اعصاب مرکزی و اختلال حرکتی ابتدای اندام ها است.
سازمان جهانی سلامت تعداد بیماران مبتلا به دیابت را در سال 2000، 150 میلیون نفر تخمین زده است و پیشبینی می شود این عدد تا سال 2030 به 366 میلیون نفر برسد. در حدود 56% از بیماران مبتلا به نوروپاتی دیابتی (DPN) دچار دردی می شوند که باعث کاهش کیفیت زندگی این افراد می شود. شیوع درد در پا ها بین 6% تا 27% است و شیوع DPN بین مردان و زنان مساوی است. در بین بیماران مبتلا به دیابت تیپ 2 نیمی از بیماران اختلال حسی مزمن داشتند اما تنها یک سوم از آن ها از درد با مدت بیشتر از 1 سال شکایت داشتند. شیوع DPN در بیماران مبتلا به دیابت بین از 16% تا 44% متفاوت است و این بیماری در بیماران مبتلا به دیابت تیپ 2 شایع تر از بیماران مبتلا به دیابت تیپ 1 است. شیوع درد پا در بیماران مبتلا به دیابت در حدود 14% است که این میزان در بیماران مبتلا به دیابت تیپ 2 16% و در بیماران مبتلا به دیابت تیپ 1 6% است.
شیوع نوروپاتی اعصاب محیطی (اعصاب غیر از مغز و نخاع) در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 در حدود 34% است و این بیماری در بیماران مبتلا به دیابت تیپ 1 جوان (با میانگین سنی 15 سال) 8% است. شیوع نوروپاتی دیابتی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 با طولانی شدن مدت دیابت افزایش پیدا می کند به صورتی بعد از 10 سال از زمان شروع دیابت از 8% به 42% می رسد. به صورت میانگین از هر 100 بیمار مبتلا دیابت تیپ 2 6 نفر از آن ها در هر سال به DPN مبتلا می شوند درحالی که از هر 100 بیمار مبتلا به دیابت تیپ 1 3 نفر از آن ها در هر سال دچار DPN می شوند.
فاکتور های خطر بروز DPN مورد مطالعات گسترده ای قرار گرفته اند و مهم ترین این فاکتور ها عبارت اند از سن، طول مدت دیابت و میزان هموگلوبین A1C (نشان دهنده سطح قند خون در 3 ماه گذشته). دیگر فاکتور های خطر ابتلا بیمار به DPN عبارت اند از: فشار خون بالا، اختلال تحمل گلوکز، سابقه مصرف سیگار یا الکل، و قد بلند. در مطالعه ای بر روی بیماران با نوروپاتی با علت نامعلوم، 37% از آن ها اختلال تحمل گلوکز داشتند و 77% از این بیماران با اختلال تحمل گلوکز دچار نوروپاتی دردناک شده بودند. چربی خون بالا در همراهی با وزن بالا یکی دیگر از فاکتور های خطر ایجاد DPN است. فاکتور های ژنتیکی نیز در ایجاد این بیماری نقش دارند به این صورت که 56% بیماران مبتلا به DPN فامیل درجه اول یا دوم مبتلا به DPN دارند.
بیماری زایی
نوروپاتی دیابتی به علل مختلفی اتفاق می افتد. با بالا رفتن قند خون، غلظت قند در انتهای سلول های عصبی بالا می رود. طی فرآیند های بیوشیمیایی قند به مواد دیگری تبدیل می شود که این مواد باعث کاهش مقاوت سلول نسبت به آسیب دیدگی می شوند و با انقباض عروق اطراف عصب ،اکسیژن رسانی به آن کاهش پیدا می کند. یکی دیگر از فرآیند های بیماری زایی در DPN افزایش ضخامت دیواره عروق کوچک و افزایش سلول های پوشاننده سطح داخلی عروق است که باعث کاهش خونرسانی و اکسیژن رسانی به اعصاب می شود و در نتیجه سلول های عصبی به آرامی تخریب می شوند. تمامی فرآیند های توضیح داده شده در همراهی با یک دیگر اتفاق می افتند.
فارغ از فرآیند آسیب عصب، DPN زمانی اتفاق می افتد که شاخه های سلول های عصبی اعصاب محیطی حسی تخریب می شوند و بعد از این اتفاق با گذر زمان و طولانی شدن مدت دیابت، قسمت مرکزی این سلول های عصبی نیز از بین می روند. مواد بیوشیمیایی موثر بر ترمیم اعصاب نقش مهمی در جلوگیری از DPN دارند و این مواد در بیماران مبتلا به دیابت کاهش پیدا می کنند که نتیجه این موضوع مستعد شدن بیمار به ابتلا به DPN است.
علائم بالینی
اختلالات حاد حسی و حرکتی معمولا مرتبط با دوره های کنترل نبودن دیابت مانند بالا رفتن بیش از حد قند خون و کتواسیدوز دیابتی (بالا رفتن زیاد قند خون تا حد خطرناک که نیاز به بستری دارد) اتفاق می افتند. این نوع نوروپاتی (حسی و حرکتی حاد) بسیار نادر است و شایع ترین نوع نوروپاتی دیابتی، نوروپاتی محیطی دیابتی حسی مزمن (CSDPN) است به طوری که 80% از نوروپاتی های دیابتی در این دسته قرار می گیرند. در CSDPN معمولا درد بیماران به صورت یک درد سوزشی قرینه از انتهای دست و پا شروع می شود. معمولا درد بیمار از پا ها به صورت قرینه شروع شده و به آرامی به سمت بالا پیشرفت می کند. این حالت به دلیل آسیب دیدن اعصاب بلند اتفاق می افتد.
تشخیص بیماری بر اساس شرح حال دقیق و معایینه است و با استفاده از پرسشنامه های مخصوص این بیماری و معایینه می توان با دقت بالایی این بیماری را تشخیص داد و دیگر علل نوروپاتی را رد کرد. علائم اولیه در بیشتر از نیمی از بیماران به صورت درد سوزشی، احساس برق گرفتگی، درد برنده، بی حسی، خارش عمقی با حساسیت بالا به لمس شدن بروز می کنند و معمولا علائم بیمار در شب ها بدتر می شوند. درگیری دست ها معمولا شایع نیست.
در معایینه پا ها معمولا حس های لرزش، فشار، درد و دما مختل هستند و رفلکس مچ پا کاهش پیدا کرده است. معمولا اختلال حس لمس شدن زودتر از اختلال حس لرزش و اختلال حس موقعیت مکانی پا اتفاق می افتد. در نوروپاتی شدید ممکن است راه رفتن بیمار مختل شود و به لنگان حرکت کند. همچنین با درگیری سیستم عصبی خودکار علائمی مانند گرمی یا سردی پوست، عروق پای برجسته و خشکی پوست ایجاد می شوند. استاندارد طلایی تشخیص این بیماری بررسی هدایت عصبی است و با رد کردن دیگر علل، تشخیص DPN قطعی می شود.
اختلال سیستم عصبی خودکار در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 و 2 طول کشیده شایع است و ممکن است در هر مرحله ای از بیماری دیده شود. این نوع از اختلال عصبی، بجز اختلال اعصاب خودکار کنترل کننده قلب، معمولا برگشت پذیر نیست. علائم اختلال اعصاب خودکار می تواند به صورت تپش قلب در زمان استراحت، افت فشار خون حین ایستادن، خشکی پوست دست و پا، اختلال نعوذ، اختلال جنسی در خانم ها، یبوست شدید و اسهال بروز کند. عروق معمولا گشاد می شوند که باعث تجمع خون در پا ها می شود که این موضوع می تواند باعث کاهش تراکم استخوان شود.
اختلال اعصاب مرکزی معمولا در بیماران با دیابت تیپ 2 بروز می کند و به صورت درد تحت حاد و ضعف غیرقرینه ران ها بروز پیدا می کند. ممکن است دست ها یا انتهای پا ها نیز درگیر شوند اما این حالت شایع نیست. درگیری اعصاب سر بسیار نادر است.
روش های درمان
روش های درمان DPN به خوبی بررسی شده اند و شامل استفاده از دارو های ضدافسردگی سه حلقه (TCA)، مهارکننده های بازجذب سرتونین و نوراپی نفرین (SNRI)، دارو های ضد تشنج، اوپیوئید ها و دیگر روش ها هستند. از این روش های می توان برای جلوگیری از بروز DPN نیز استفاده کرد. مانند دیگر درد های مزمن، استفاده از چند روش درمانی باعث بهتر شدن نتایج می شود. هدف اصلی درمان جلوگیری از آسیب دیدن پا ها ناشی از بین رفتن حس آن ها، یا کاهش درد بیمار و افزایش کیفیت زندگی بیمار است.
تغییرات شیوه زندگی (لایف استایل)
بروز DPN با افزایش قند خون و کمبود انسولین (هورمونی در بدن که قند خون را کاهش می دهد) مرتبط است. کنترل قند خون موثرترین روش به تاخیر انداختن ابتلا بیمار به DPN و جلوگیری از پیشرفت آن است. کنترل شدید قند خون باعث کاهش ریسک ابتلا بیمار دیابتی به DPN تا 76% می شود و از پیشرفت عوارض چشمی و کلیوی دیابت و DPN جلوگیری می کند. بررسی های جدید افزایش چربی های خون را به عنوان فاکتور خطری برای ابتلا به DPN مشخص کرده اند. چاقی به همراه اختلال چربی های خون می تواند با آسیب رساندن با اعصاب باعث ابتلا فرد به نوروپاتی دیابتی شود. در گذشته دارو های استاتین ای (که برای کنترل چربی خون استفاده می شوند) به عنوان علتی برای ایجاد نوروپاتی به حساب می آمدند اما بررسی های جدید این موضوع را رد کرده است. فارغ از تاثیر دارو های استاتین ای، ورزش کردن باعث کاهش قند و چربی خون می شود و می تواند باعث کاهش بروز DPN شود.
دارو های ضد تشنج
گاباپنتین به عنوان انتخاب اول برای درد های ناشی از نوروپاتی استفاده می شود و می تواند درد ناشی از DPN را کاهش دهد و باعث بهبود خواب و بهبود وضعیت روانی بیمار شود. پره گابالین داروی ضد تشنجی دیگری است که برای درمان درد ناشی DPN استفاده می شود. این دارو نسبت به داروی گاباپنتین موثر تر است و توصیه شده است که با توجه به شرایط بیمار، ابتدا از این دارو استفاده شود. در بیشتر از نیمی از بیمارانی که برای درمان DPN تحت درمان با پره گابالین هستند، با مصرف این دارو نصف یا کمتر می شود. از پره گابالین می توان با دوز ثابت و یا دوز متغییر برای درمان درد ناشی از DPN استفاده کرد.
دارو های ضدافسردگی
دارو های ضد افسردگی مختلفی از جمله دارو های ضدافسردگی سه حلقه (TCA) و مهارکننده های بازجذب سرتونین و نوراپی نفرین (SNRI) در درمان DPN به کاربرده می شوند. یکی از دارو های ضد افسردگی سه حلقه نورتریپتیلین است که در ترکیب با داروی فلوفنازین باعث نصف یا کمتر شدن درد در بیشتر از 60% بیماران می شود. ترکیب داروی نورتریپتیلین و گاباپنتین نیز برای درمان درد این بیماران استفاده می شود. ونلافاکسین یک داروی مهارکننده بازجذب سرتونین و نوراپی نفرین است که در دوز های بالا می تواند درد بیمار بیشتر 50% کاهش دهد. دولوکستین یک داروی دیگر از این گروه دارویی است که در 89% بیماران مبتلا به DPN درد را کاهش می دهد.
اوپیوئید ها و ترامادول
اوپیوئید ها معمولا در بیمارانی استفاده می شود که به دارو های ضدافسردگی یا ضدتشنج پاسخ نداده اند و به دلیل خطر وابستگی و اعتیاد باید با احتیاط مصرف شوند. از بین این دسته از داور ها مورفین، ترامادول و اکسی کدون بیشترین تاثیر ضد درد را در DPN دارند. ترکیب داروی ترامادول و استامینوفن برای کنترل علائم DPN به اندازه گاباپنتین موثر است و می تواند درد و احساس بی حسی و گزگز بیمار را کاهش دهد. اکسی کدون یکی دیگر از این دسته از دارو هاست که می تواند به مقدار کمی علائم بیمار را کاهش دهد و معمولا همراه با گاباپنتین تجویز می شود.
دارو های ضد گیرنده NMDA
گیرنده های NMDA که بر روی سلول های عصبی قرار دارند نقش مهمی در ایجاد درد مزمن دارند. به همین دلیل دارو هایی که باعث غیر فعال شدن این گیرنده می شوند می توانند بر روی درد بیمار موثر باشند. دکسترومتورفان یکی از دارو های این دسته است که به طور میانگین درد بیمار را 33% کاهش می دهد و در بیشتر از 68% بیماران، علائم را به مقدار متوسط تا زیادی کاهش می دهد.
دارو های موضعی
دارو های بی حسی موضعی برای درمان DPN جزو دارو های امن به حساب می آیند چون جذب پوستی بسیار کمی دارند و با دیگر دارو ها تداخل پیدا نمی کنند. کرم کاسپایسین (Capsaicin) و پچ (چسب پوستی) لیدوکائین 5% می توانند به خوبی گاباپنتین و پره گابالین درد بیمار را کنترل کنند.
نوروماجولیشن
نورماجولیشن روشی درمانی است که در آن با تحریک عصب با یک الکترود عملکرد عصب تنظیم می شود و به حالت نرمال بر میگردد. در این روش الکترود هایی در کنار نخاع یا عصب محیطی قرار داده می شوند که توسط یک تولید کننده جریان الکتریکی که قابل ایمپلنت کردن در بدن بیمار است تغذیه می شوند و می توانند به تنظیم کارکرد سیستم عصبی کمک کنند. استفاده از نوروماجولیشن برای درمان درد های ناشی از DPN یکی مباحث جدید در این زمینه است. در مطالعات انجام شده میزان کاهش درد در بیماران مبتلا به DPN که با این روش تحت درمان قرار گرفته اند بیشتر از بیمارانی بوده است که برای آن های فقط درمان دارویی انجام شده بود. همچنین نوروماجولیشن به مقدار بیشتری نسبت به درمان دارویی باعث بهبود توانایی حسی بیمار می شود.
