نوالژی (neuralgia) به درد ناشی از آسیب دیدگی یا التهاب عصب گفته می شود. درماتوم (dermatome) به ناحیه از سطح بدن گفته می شود که توسط یک عصب خاص عصب دهی می شود. نورالژی پس از هرپس (به اختصار PHN) به صورت درد در یک درماتوم تظاهر پیدا می کند. این اختلال درد بعد از ابتلا شدن فرد به هرپس زوستر (herpes zoster) که باعث بیماری زونا می شود اتفاق می افتد. این نوع درد باعث ناتوانی و کاهش کیفیت زندگی بیمار می شود و توانایی فرد برای انجام فعالیت های مختلف، چه در خانه و چه در جامعه را کاهش می دهد. کنترل درد این بیماران معمولا دشوار است و نیاز به چندین مداخله دارد. علل مختلفی ریسک ابتلا به هرپس زوستر و PHN را بالا می برند و موفقیت در درمان این بیماری وابسته به شناختن این علل است.
بیماری زونا: شیوع و فاکتور های خطر
واریسلا (Varicella) یک ویروس است که باعث بیماری آبله مرغان می شود و اکثرا بعد از اتمام بیماری به صورت خاموش در بدن بیمار باقی می ماند. هرپس زوستر (زونا) به علت فعال شدن مجدد ویروس واریسلا اتفاق می افتد. ویروس واریسلا توسط سیستم ایمنی بدن در حالت خاموش نگه داشته می شود و با تضعیف شدن سیستم ایمنی امکان فعال شدن مجدد ویروس واریسلا فراهم می شود. ضعیف شدن سیستم ایمنی می تواند به دلایل مختلفی مانند بالا رفتن سن، ابتلا به HIV یا سرطان، یا دارو های سرکوب کننده ایمنی (مخصوصا در بیماران بعد از پیوند عضو) اتفاق بی افتد. بروز سالانه زونا حاد در حدود 3.4 نفر از هر 1000 نفر است و این میزان در افراد بالای 50 سال بیشتر از دیگر گروه های سنی است و در سن 90 سالگی به حدود 11 نفر از هر 1000 نفر می رسد. در دیگر بررسی ها بروز زونا در افراد 20 تا 29 ساله میزان بروز حدود 3.6 نفر از هر 1000 نفر تخمین زده شد و در 70 سالگی 7.1 نفر از هر 1000 نفر و تا 80 سالگی به 12 نفر از هر 1000 نفر رسید.
PHN دردی است که حداقل تا 3 ماه بعد از زونای حاد باقی می ماند. این اختلال درد در 10 تا 20 درصد از بیمارانی که به زونا مبتلا شده اند اتفاق می افتد. احتمال ابتلا افراد با افزایش سن بالا می رود به صورتی که 80% افراد مبتلا به PHN سنی بالای 50 سال دارند. بیماران بالای 70 سال که به زونا مبتلا شده 50% ریسک ابتلا به PHN دارند و در حدود 13% از بیماران مبتلا به زونای بالای 50 سال به PHN مبتلا می شوند. PHN به ندرت در افراد زیر 40 سال اتفاق می افتد. فاکتور های خطر بسیاری برای ابتلا به PHN وجود دارد که از بین آن های می توان به سن بالا، شدت زیاد زونا حاد، جنس مونث و درد شدید حین زونا اشاره کرد. در بررسی های انجام شده مشخص شده است که بروز این بیماری در آقایان در سن پایین تری نسبت به خانم ها اتفاق می افتد، 72% بیماران سنی بالای 45 سال داشتند و نواحی شایع درگیر به ترتیب عبارت اند از: چشم (32%)، قفسه سینه (16%)، و صورت (16%). مشخص شده است که احتمال ایجاد بیماری 3 ماه بعد از بروز زونا احتمال ایجاد بیماری 1.8% است و در بیماران با سنی بیشتر از 60 سال، ریسک بروز PHN و شدت آن بیشتر از دیگر افراد است.
در سال های اخیر تجویز واسکن واریسلا بیشتر شده است چون در صورت ابتلا فرد به زونا امکان جلوگیر از تبدیل بیماری به PHN وجود ندارد و کارایی این واکسن در جلوگیری از ابتلا فرد به زونا و PHN به اثبات رسیده است. واکسن اولیه واریسلا حاوی ویروس زنده ضعیف شده بود و برای جلوگیر از کاهش ایمنی ایجاد شده یه دوز دیگر 10 سال بعد از دوز اولیه تزریق می شد. در سال 2017 واکسنی نو ترکیب تولید شد که با گذر زمان ایمنی ناشی از آن کمتر کاهش پیدا می کرد و بروز زونا و PHN را در افراد بالای 60 سال به مقدار بیشتری کاهش می داد.
بیماری زایی
واریسلا زوستر ویروسی است که باعث عفونت اولیه آبله مرغان می شود. این ویروس بعد از عفونت اولیه در گانگلیون ها (گره های عصبی) اعصاب حسی باقی می ماند. شایع ترین گانگلیون هایی که این ویروس در آن ها باقی می ماند، گانگلیون تریژمینال (Trigeminal) در عمق صورت و گانگلیون توراسیک (Thoracic) در داخل قفسه سینه است. به همین دلیل بعد از فعال شدن دوباره این ویروس و ابتلا فرد به زونا یا PHN صورت و قفسه سینه مناطق شایع درگیری هستند. بعد از ابتلا به آبله مرغان اولیه سیتم ایمنی بدن ویروس را در حالت خاموش نگه می دارد. بعد از فعال شدن مجدد ویروس به دلیل ضعیف شدن سیستم ایمنی بیمار دچار زونا می شود و بعد از آن ممکن است زونا به سمت PHN پیشرفت کند. حین فعال شدن مجدد، ویروس از گانگلیون هایی که در آن ها باقی مانده بود، در طول اعصاب حسی به سمت پوست حرکت می کند، در مسیر خود سلول های عصبی را تخریب می کند، و با رسیدن به سطح پوست بیمار دچار زونا می شود. به دلیل تخریب شدن سلول های عصبی توسط ویروس، عصب درگیر دچار التهاب می شود و این التهاب باعث شروع شدن درد بیمار می شود.
بعد از آسیب دیدن اعصاب توسط ویروس، سلول های عصبی مسئول حس درد، در اعصاب محیطی (اعصاب غیر از مغز و نخاع) و در اعصاب مرکزی (مغز و نخاع) نسبت به درد افزایش حساسیت پیدا می کنند. نتیجه این فرآیند کاهش مرز ایجاد درد است که باعث ایجاد درد توسط محرک های غیردردناک مانند لمس می شود، اما بیمار اختلال حسی پیدا نمی کند. یکی دیگر از فرآیند هایی که باعث درد بیمار می شود تخریب شدن اعصاب حسی است. با تخریب شدن سلول های عصبی، اعصاب حسی دچار التهاب می شوند که باعث ایجاد می شود. از طرف دیگر چون سلول های عصبی اعصاب حسی تخریب شده اند بیمار دچار اختلال حسی نیز می شود.
سیستم عصبی سمپاتیکی (قسمتی از سیستم عصبی خودکار بدن) حین التهاب عصبی باعث منقبض کردن عروق اطراف عصب درگیر می شود که باعث انقباض عروق، خونرسانی به عصب کاهش پیدا می کند و با کمتر رسیدن اکسیژن به بافت، عصب آسیب می بیند. معمولا بیمار سه حالت درد مختلف دارد: درد دائمی بدون تحریک (مثلا لمس شدن، …)، درد گهگاهی بدون تحریک، و درد ناشی از تحریک پوست که با محرک های غیردردناک اتفاق می افتد.
تشخیص
PHN به صورت بالینی تشخیص داده می شود. معمولا درد بیمار به صورت یک درد دائمی در محدوده عصبی دهی شده توسط یک عصب خاص و به صورت یک طرفه است. مرحله حاد زونا به صورت بروز پاپول هایی روی پوست مانند آبله مرغان بروز می کند که بعد از یک تا دو هفته دلمه می بندند و بیمار دچار سوزنش، افزایش حساسیت به درد، خارش و درد شدید می شود. ممکن است قبل از بروز علائم پوستی، علائمی کلی مانند تب، سردرد، خستگی، ترس از نور و احساس غیرعادی پوست وجود داشته باشد. PHN می تواند از دو هفته بعد از زونا ایجاد شود و در اصل فرم مزمن این بیماری است. درد این بیماری بسیار ناتوان کننده است و می تواند به صورت سوزش، افزایش حساسیت به درد، بی حسی و درد با محرک های غیردردناک در ناحیه پوستی درگیر تظاهر پیدا کند. درد بیمار معمولا تا 6 ماه بعد کاهش پیدا می کند یا به صورت کامل برطرف می شود اما در مواردی ممکن است تا سال ها ادامه داشته باشد. تشخیص این بیماری با کمک معایینه بیمار با بررسی اختلالات حسی و بررسی تاریخچه بیماری وی انجام می شود.
درمان
درمان این بیماری به دو دسته درمان مرحله حاد (زونا) و مرحله مزمن (PHN) تقسیم می شود. در مرحله حاد (زونا) دارو های اصلی کاهش دهنده طول مدت بیماری دارو های ضد ویروسی مانند فامسیکلوویر و والاسکلوویر هستند. در بررسی های مختلف نشان داده شده است که شروع این دارو ها در 72 ساعت اول بیماری سرعت بهبودی علائم را افزایش می دهند و باعث کاهش درد بیمار می شوند. از بین دارو های ضدویروسی موجود دارو های فامسیکلوویر و والاسیکلوویر نتایج بهتری نسبت به دیگر دارو ها داشته اند.
دیگر دارو های مورد استفاده در مرحله زونا عبارت اند از: استامینوفن، دارو های ضدالتهابی غیر استروئیدی (مانند ناپروکسن)، ترامادول و اوپیوئید ها. از این دارو ها در کنار دارو های ضدویروسی در بیمارانی که درد شدیدی دارند استفاده می شود. استفاده از دارو های کورتیکواستروئیدی باعث کاهش شدت درد بیمار می شود اما طول مدت بیماری را کاهش نمی دهد و باعث جلوگیری از پیشرفت زونا به PHN نمی شود.
درمان های مداخله ای مانند تزریق اپی دورال می توانند درد بیمار به مقدار زیادی کاهش دهند و می توانند درد بیمارانی که از این روش های درمانی استفاده کرده اند در طولانی مدت کمتر از بیمارانی است که فقط از روش های دارویی استفاده کرده اند.
درمان های دارویی
درمان های PHN به سه دسته دارویی (موضعی، خوراکی، …) مداخله ای (بلاک اعصاب سمپاتیکی، تزریق به فضای اطراف نخاع، جراحی) و پیشگیری (با استفاده از واکسن) تقسیم می شوند. مانند دیگر درد های مزمن، برنامه درمانی چند جانبه نتایج بهتری خواهد داشت.
دارو هایی مانند گاباپنتین، پره گابالین، ترامادول و لیدوکائین موضعی انتخاب اول درمان هستند چون عوارض ناشی از آن ها در بیماران (با توجه به سن بالای اکثر بیماران) کمتر از دیگر دارو هاست. دیگر دارو های مورد استفاده در درمان PHN عبارت اند از: دارو های ضد افسردگی سه حلقه ای (TCA)، مهارکننده های بازجذب سرتونین و نوراپی نفرین (نوعی داروی ضدافسردگی، SNRI)، اوپیوئید ها و کرم موضعی کاپساسین (capsaicin). دارو مورد استفاده برای هر بیمار با توجه به علائم وی، معایینه و شرح ها بیمار انتخاب می شود.
دارو های موضعی
پچ (چسب) لیدوکائین 5% و کرم لیدوکائین 4%-10% رایج ترین دارو های موضعی مورد استفاده هستند. لیدوکائین موضعی می تواند حساسیت افزایش یافته بیمار به درد را کاهش دهد و مطالعات مختلف اثربخشی این دارو را اثبات کرده اند. علاوه بر اثربخشی بالا به دلیل جذب شدن بسیار کم این دارو از طریق پوست، و عدم تداخل با دیگر دارو ها لیدوکائین موضعی دارویی بسیار امن است. شایع ترین عارضه این دارو ناراحتی پوستی خفیف است.
پچ لیدوکائین:
کرم کاپساسین یکی دیگر از دارو های موضعی مورد استفاده در PHN است که با قرار دادن این کرم بر روی پوست ابتدا احساس سوزن بیمار افزایش پیدا می کند اما با گذر زمان با کاهش حساسیت عصب درگیر باعث کاهش درد بیمار می شود.
دارو های ضدتشنج
داروی گاباپنتین یکی از رایج ترین داروهایی است که به عنوان انتخاب اول برای درمان PHN استفاده می شود. با استفاده از این دارو نشان داده شده است که درد بیماران بعد از 9 هفته به طور میانگین 43% کاهش پیدا می کند و خواب بیماران 52% بهتر می شود. بسته به شرایط بیمار می توان این دارو را با دوز کم شروع کرد و به مرور زمان دوز آن را افزایش داد. پره گابالین نیز با مکانیزمی مشابه با گاباپنتین عمل می کند اما از آن گران تر است. برتری این دارو نسبت به گاباپنتین دوز کمتر مورد نیاز برای کاهش درد بیمار است.
دارو های ضد افسردگی
دارو های ضدافسردگی سه حلقه مانند نورتریپتیلین و آمی تریپتیلین به عنوان انتخاب اول درمان PHN استفاده می شوند و می توانند درد را در 67% بیماران درمان کنند و باعث بهبود خواب بیماران شوند. با اینکه هر دوی این دارو ها اثربخشی یکسانی دارند اما نورتریپتیلین معمولا عوارض کمتری دارد و به همین دلیل معمولا به آمی تریپتیلین ترجیح داده می شود.
ونلافاکسین یه داروی مهارکننده بازجذب سرتونین و نوراپی نفرین است و در درمان درد های ناشی از اختلال عصبی (از جمله PHN) کاربرد دارد و عوارض آن کمتر از دارو هایی ضدافسردگی سه حلقه است. برای ایجاد اثردرمانی نیاز به مصرف دوز بالایی از این دارو است که ممکن است به دلیل ایجاد عوارضی مانند افزایش فشار خون و افزایش ریسک تشنج در بیمار، پزشک دارویی دیگر را بر حسب شرایط بیمار انتخاب کند.
اوپیوئید ها
دارو هایی مانند اکسی کدون و مورفین برای درمان درد ناشی از PHN استفاده می شوند اما لازم به ذکر است که اثربخشی این دارو ها به اندازه دارو های خط اول اثبات نشده است. ترکیب داروی مورفین و گاباپنتین می تواند در کنترل درد بیمار موثرتر از هرکدام از این دارو ها به تنهایی باشد.
ترامادول
ترامادول یکی از دارو هایی است که برای درمان درد های ناشی از اختلالات عصبی به کار برده می شود و مشخص شده است که این دارو علاوه بر کاهش شدت درد، باعث افزایش کیفیت زندگی بیمار نیز می شود.
درمان های ترکیبی
تحقیقات زیادی بر روی درمان های شامل چند دارو، با هدف کنترل درد بیمار با کمترین دوز ممکن دارو و کمترین عوارض دارویی ممکن، انجام شده است. ترکیب داروی گاباپنتین با مورفین و یا ترکیب گاباپنتین با نورتریپتیلین موثر تر از مصرف هر یک از این دارو ها به تنهایی بوده اند.
درمان های مداخله ای
درمان های مداخله ای شامل بلاک اعصاب (تزریق داروی بی حسی و ضدالتهابی به اطراف عصب)، تزریق به لایه های اطراف نخاع و نوروماجولیشن می شوند. این روش های درمانی خط اول روش های درمانی PHN نیستند و معمولا همراه با روش های دارویی برحسب شرایط بیمار به کار برده می شوند.
بلاک اعصاب سمپاتیکی
بلاک اعصاب با تزریق دارو های بی حسی و ضد التهابی به اطراف عصب انجام می شود که نتیجه آن جلوگیری از انتقال پیام های درد توسط عصب است. اعصاب سمپاتیکی بخشی از سیستم عصبی خودکار بدن هستند و در ایجاد درد در PHN نقش دارند. بلاک اعصاب سمپاتیکی برای درمان درد ناشی از زونا، درمان PHN و برای جلوگیری از پیشروی زونا به PHN انجام می شود. کاربرد این بلاک های عصبی در کاهش طول مدت بیماری زونا و کاهش درد در PHN، به خصوص در طولانی مدت، به اثبات رسیده است.
تزریقات اطراف نخاع
تزریق دارو های بی حسی و ضد التهابی به لایه های پوشاننده نخاع از جمله تزریقات اپی دورال و تزریقات پاراورتبرال باعث کاهش درد در PHN می شوند. تزریق اپی دورال باعث کاهش درد حاد ناشی از PHN می شود. در تزریق اپی دورال دارو ها به یکی از لایه های اطراف نخاع تزریق می شود که با پخش شدن موضعی دارو در اطراف نخاع، اعصاب نخاعی (اعصابی که مستقیما از نخاع خارج می شوند و به سمت اندام ها حرکت می کنند) درگیر بلاک می شوند. تزریق اپی دورال باعث کاهش پیشرفت زونا به PHN تا 15 برابر می شود و این مقدار کاهش ریسک بروز PHN پس از زونا متقل از دیگر خصوصیات بیمار (مانند دارو های مصرفی دیگر و …) است.
در تزریقات پاراورتبرال دارو های بی حسی و ضدالتهابی به اطراف ریشه عصب نخاعی درگیر می شوند و باعث بلاک شدن این عصب می شوند. مشخص شده است که بروز PHN تا یک سال بعد از زونا و استفاده از تزریق پاراورتبرال برای درمان 2% است و این موضوع درحالی است که بروز PHN تا یک سال بعد از زونا و تنها استفاده از دارو های خوراکی برای درمان 15% است.
تزریقات اینتراتکال یکی دیگر از روش های تزریق دارو به لایه های اطراف نخاع است و این تزریقات، مخصوصا در بیمارانی که در حال حاضر در فاز مزمن PHN هستند، می توانند درد بیمار را به مقدار زیادی کاهش دهند و کیفیت زندگی بیمار را بهبود ببخشند اما به دلیل عوارض جانبی احتمالی استفاده از این روش به اندازه بلاک اپی دورال و بلاک پاراورتبرال کاربرد ندارد.
از دیگر روش هایی که برای درمان PHN از آن ها استفاده می شود می توان به تحریک عصب با الکتریسیته از راه پوست (TENS)، تزریق موضعی بوتولونیوم و تخریب اعصاب درگیر با رادیوفرکوئنسی (تخریب عصب با سوزنی که امواج رادیویی تولید می کند) اشاره کرد.
نوروماجولیشن
نورماجولیشن روشی درمانی است که در آن با تحریک عصب با یک الکترود عملکرد عصب تنظیم می شود و به حالت نرمال بر میگردد. در این روش الکترود هایی در کنار نخاع یا عصب محیطی قرار داده می شوند که توسط یک تولید کننده جریان الکتریکی که قابل ایمپلنت کردن در بدن بیمار است تغذیه می شوند و می توانند به تنظیم کارکرد سیستم عصبی کمک کنند. این روش برای درمان درد های مزمن بسیاری از جملهPHN کاربرد دارد. در مطالعات انجام شده بر روی کاربرد این روش درمانی در زونای حاد مشخص شده است که با این روش درمانی درد 40% تا 70% بیماران کاهش پیدا می کند. در دیگر مطالعات انجام شده بر روی زونای حاد، تحت حاد و PHN کاربرد نوروماجولیشن به اثبات رسیده است ئ تا 97.5% بیماران کاهش قابل توجهی در درد و علائم داشته اند. تحریک اعصاب محیطی با ایمپلنت می تواند درد بیماران را تا 20 ماه بعد از کارگذاری ایمپلنت در 80% بیماران بیشتر از 50% کاهش دهد.
