شیوع
در سال 2018 حدود 37.9 میلیون نفر در جهان به ویروس HIV مبتلا بودند. با پیشرفت دارو های ضد ویرویسی که باعث کاهش عفونت های سیستم عصبی مرکزی (مغز و نخاع) شدند، در حال حاضر نوروپاتی شایع ترین عارضه عصبی HIV است. نوروپاتی به دسته ای از اختلال اعصاب گفته می شود که به صورت درد، سوزنش، بی حسی، اختلال حرکتی و … تظاهر پیدا می کند. برحسب مرحله ای از عفونت HIV که بیمار در آن قرار دارد، عوارض عصبی مختلفی بروز می کنند.
نوروپاتی علامت دار در 10% تا 35% از افراد مبتلا به HIV بروز می کند. از بین هر 100 بیمار مبتلا به HIV بین 1 تا 40 نفر به صورت سالانه به نوروپاتی مبتلا می شوند که این میزان در افراد مسن یا در مراحل پیشرفته بیماری بیشتر است. اختلالات عصبی مختلفی به دلیل عفونت با HIV ایجاد می شوند، اما دو نوع شایع این اختلالات پلی نوروپاتی حسی دیستال (به معنی انتهای اندام ها، DSP) و نوروپاتی سمی ضد رترویروسی (ATN) هستند. پلی نوروپاتی حسی دیستال به دلیل خود ویروس ایجاد می شود اما نوروپاتی مسمومیت سمی ضد رترویروسی به دلیل دارو های تجویز شده برای درمان ویروس HIV اتفاق می افتد و شیوع آن از پلی نوروپاتی حسی دیستال کمتر است. فاکتور های خطر برای ابتلا به نوروپاتی ناشی از HIV عبارت اند از: سن بالا، کاهش گلبول های سفید خون، سوتغذیه، مصرف الکل و استفاده از بعضی دارو ها.
علائم بالینی
با اینکه نوروپاتی ناشی از HIV به دو دسته مختلف تقسیم می شود اما از نظر علائم این دو نوع نوروپاتی تقریبا یکسان هستند. با کمک ارزیابی زمان تزریق دارو های ضد ویروسی و بررسی شدت علائم در مقایسه با آن می توان نوروپاتی سمی ضد رترویروسی را از پلی نوروپاتی حسی دیستال افتراق داد. پلی نوروپاتی حسی دیستال معمولا در مرحله تحت حاد یا مزمن بیماری اتفاق می افتد، هرچند که ممکن است در مراحل پیشرفته بیمار نیز دیده شود.
علائم بیمار به صورت احساس بی حسی دردناک و ایجاد درد با محرک های غیردردناک بروز می کند. شروع علائم معمولا تدریجی است و اکثرا به صورت دو طرفه از انتهای پا ها آغاز می شود. بعد از شروع علائم، درد بیمار به آرامی به سمت قسمت های نزدیک تر به بدن گسترش پیدا می کند و درد در انتهای اندام ها بیشتر از قسمت های تازه درگیر شده است. احساس بی حسی دردناک پا معمولا از کف پا شروع می شود و تا زمانی که درد بیمار تا زانو نرسد معمولا انگشتان پا درگیر نمی شوند. تا 35% از بیمارانی که به HIV مبتلا شده اند تا سه و نیم ماه بعد به نوروپاتی مبتلا می شوند.
اولین علامت بیمار معمولا احساس درد سوزاننده با بی حسی است که در شب ها بدتر می شود. کمی بعد از این حالت آستانه تحمل درد بیمار کاهش پیدا می کند و بیمار با محرک های غیر دردناک (مانند لمس آرام) نیز دچار درد می شود. به همین دلیل کفش پوشیدن و راه رفتن برای بیمار مشکل می شود و حل راه رفتن لنگ می زند. در نوروپاتی ناشی از HIV معمولا اعصاب حرکتی درگیر نمی شوند اما علاوه بر اختلال حسی پا ممکن است اختلال رفلکس مچ پا نیز وجود داشته باشد.
بررسی های تشخیصی
در حال حاضر روشی به عنوان استاندارد طلایی برای تشخیص نوروپاتی مرتبط با HIV وجود ندارد و روش تشخیصی اصلی این بیمار با شرح حال و معایینه و رد کردن سایر علل احتمالی نوروپاتی است. می توان از بررسی هدایت عصبی و بیوپسی (نمونه برداری بافتی) برای اثبات این بیماری استفاده کرد.
بیماری زایی
با اینکه هر دو نوع نوروپاتی علائم یکسانی دارند اما نحوه ایجاد بیماری آن ها متفاوت است. در پلی نوروپاتی حسی دیستال به دلیل التهاب مزمن ایجاد شده در اعصاب، سلول های عصبی آسیب می بینند که نتیجه این فرآیند ایجاد درد برای بیمار است. علاوه بر این موضوع مغز و نخاع نسبت به درد حساسیت بیشتری پیدا می کنند که باعث تشدید علائم بیمار می شود. در نوروپاتی سمی ضدرترویروسی داروی های ضد ویروسی لازم برای درمان عفونت HIV اثری سمی بر روی سلول های عصبی می گذارند. این نوع نوروپاتی معمولا در 1 سال اول شروع درمان آغاز می شود و در بیمارانی که از قبل نیز نوروپاتی داشته اند شایع تر است.
درمان
در حال حاضر درمانی قطعی برای این بیماری وجود ندارد و اکثرا از دارو های مورد استفاده برای دیگر علل نوروپاتی استفاده می شود. قدم اول درمان کاهش دوز دارو های ضد ویروسی در صورت امکان است. قبل از شروع هرگونه درمان دیگری لازم است تا بیمار از نظر تغذیه ای و متابولیک تحت شرایط مناسب قرار بگیرد زیرا همین عوامل می توانند باعث نوروپاتی شوند. دارو های زیادی برای درمان این نوروپاتی بررسی شده اند که موفقیت چندانی نداشته اند. داروی استیل-ال کارنیتین (Acetyl-l-carnitine) می تواند درد بیمار را کاهش دهد و از سلول های عصبی حفاظت کند. اریتروپویتین که یک دارو افزایش دهنده گلبول های قرمز است نیز می تواند سرعت تخریب اعصاب را کاهش دهد. دارو های ضدافسردگی (مانند آمی تریپتیلین، دولوکستین و ونلافاکسین) که در درمان دیگر علل نوروپاتی بسیار موثر هستند بر این نوع نوروپاتی اثر چندانی ندارند. در موارد خفیف می توان از استامینوفن یا دارو های ضد التهابی غیر استروئیدی (مانند بروفن) استفاده کرد و در موارد شدید ممکن است برای کنترل درد نیاز به استفاده از دارو های اوپیوئیدی (مانند مورفین و اکسی کدون) باشد. گاباپینتین که یک داروی ضد تشنج است و برای کنترل دیگر علل نوروپاتی استفاده فراوانی دارد می تواند درد بیماران مبتلا به نوروپاتی ناشی از HIV را تا 44% کاهش دهد و خواب این بیماران را تا 49% بهبود بخشد. پره گابالین داروی ضد تشنج دیگری است که می تواند درد این بیماران را تا مقدار زیادی کاهش دهد. دارو های موضعی مانند پچ پوستی لیدوکائین 5% و کرم کاپسایسین نیز در درمان درد این بیماران به کار برده می شوند و به دلیل موضعی بودن عوارض کمی دارند.
