آناتومی مفاصل فست کمری
مفاصل فست، مفاصل بین مهره های ستون فقرات هستند که بین هر دو مهره، در پشت ستون فقرات، یک مفصل در سمت چپ و یک مفصل در سمت راست قرار دارد. هر مفصل فست از به هم رسیدن دو زائده استخوانی، یکی از مهره بالایی و یکی از مهره پایینی، به وجود می آید. لایه خارجی این مفاصل یک لایه فیبری است که در داخل آن غشا مفصلی و سطوح مفصلی زوائد مهره های بالایی و پایینی قرار داد. به هر مفصل فست دو عصب که از نخاع منشا می گیرند وارد می شود. یک عصب از فضای بین مهره ای بالایی و یک عصب از فضای بین مهره ای مجاور مفصل به هر مفصل فست وارد می شود. به همین دلیل برای کاهش درد ناشی از التهاب این مفاصل با روش بلاک عصبی (تزریق دارو بی حسی و ضد التهابی به اعصاب) باید هر دوی این اعصاب بلاک شوند. پایانه های اعصاب حسی مفصال فست به لایه فیبری خارجی آن و غشا مفصلی ختم می شود.
در تصویر زیر مفاصل فست کمری نشان داده شده اند:
تاریخچه
مفاصل فست کمری اولین بار در سال 1900 به عنوان منشا درد بررسی شدند و سندروم فست اولین بار در سال 1933 تعریف شد. در مطالعات بسیاری نشان داده شده است تزریق مواد ملتهب کننده به داخل این مفاصل می تواند باعث ایجاد درد کمر و باسن و پا ها شود. در سال 1976 مشخص شد که در بیمارانی که التهاب مزمن فست کمری مبتلا بودند، تزریق دارو های بی حسی و ضد التهابی (مانند کورتیکواستروئید ها) به داخل این مفاصل می تواند باعث از بین رفتن کمردرد شود.
نحوه بیماری زایی
تغییرات تخریبی در مفاصل فست کمری اکثرا با تغییرات تخریبی دیسک های بین مهره ای و کانال های عصبی همراهی دارند که مجموع این اختلالات باعث کمردرد بیمار می شود. بیماری و التهاب مفاصل فست بدون درگیری دیگر ساختار های ستون فقرات، ندرتا اتفاق می افتد. از عللی که می توانند باعث ایجاد درد در مفاصل فست شوند می تواند به موارد زیر اشاره کرد:
- بیماری های التهابی سیستمیک مانند آرتریت روماتوئید و اسپوندیلیت آنکیلوزان
- تغییرات تخریبی آرتریتی.
- کیست های غشا مفصلی.
- عفونت ها.
- میکروتروما و پارگی کپسول یا غضروف مفصلی. تروما به آسیب فیزیکی گفته می شود و منظور از میکروتروما آسیب های فیزیکی کوچک ولی تکرار شونده است.
- نیمه دررفتگی های مفصل.
از بین این علت ها، آرتریت به عنوان شایع ترین منشا التهاب و درد این مفاصل شناخته می شود. آرتریت در بسیاری از افرادی که علامت و دردی ندارند نیز مشاهده می شود و وجود آرتریت در تصویربرداری لزوما به معنی ایجاد درد برای فرد نیست. همچنین این نکته مهم است که شدت درد آرتریت با شدت درد لزوما مرتبط نیست و ممکن است فردی با آرتریت مختصر درد زیادی داشته باشد و برعکس.
التهاب در مفصل فست:
تشخیص
درد سندروم فست کمری به صورت یک طرفه یا دو طرفه در کمر تظاهر پیدا می کند. این درد می تواند به باسن، کشاله ران و ران ها منتشر شود اما فقط در موارد بسیار معدودی می تواند به پایین تر از زانو برسد. درد بیمار معمولا با خم شدن به عقب، چرخاندن کمر یا نشستن و ایستادن طولانی مدت بدتر می شود. کمردرد با خم شدن به جلو، استراحت یا راه رفتن بهبود پیدا می کند. در معایینه توانایی بیمار در خم شدن به عقب محدود شده است، اختلال اعصاب نخاعی کمری ندارد و گاهی در لمس کنار خط وسط ستون مهره ها درد وجود دارد. البته لازم به ذکر است که این علائم در تمام بیماران وجود ندارد. با اینکه بعضی از صاحب نظران بین شدت آرتریت در تصویربرداری و شدت علائم بیمار ارتباطی را در نظر گرفته اند اما در بیشتر موارد یافته های تصویربرداری نمی توانند شدت درد ناشی از التهاب مفاصل فست را پیشبینی کنند.
تزریقات تشخیصی برای سندورم فست کمری
دو روش درمانی-تشخیصی کم تهاجمی اصلی برای سندروم فست کمری، تزریق داخل مفصلی و بلاک عصبی هستند. در تزریق داخل مفصلی، مقدار کمی داروی بی حسی و ضد التهابی به داخل فضای مفصل تزریق می شود. در روش بلاک عصبی، این دارو ها در کنار عصبی که پیام های درد را از مفصل منتقل می کند تزریق می شوند. در کلینینک فوق تخصصی درد پروفسور سیروس مومن زاده هر دوی این تزریقات همراه با تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی انجام می شوند. استفاده از تصویربرداری همزمان به پزشک اجازه می دهد تا سوزن را در تمام طول مدت تزریق مشاهده کند که باعث اثربخشی بیشتر درمان و کاهش عوارض جانبی می شود. کاربرد تشخیصی این روش ها به این صورت است که در صورت کاهش درد بیمار بعد از انجام تزریق، التهاب این مفاصل قطعی می شود. در اکثر بیماران مفاصل فست قسمت پایینی کمر درگیر هستند و به همین دلیل برای تشخیص اولیه معمولا تزریقات با هدف این مفاصل انجام می شود. مقدار داروی تزریق شده معمولا کمتر از 2 سی سی است چون فضای مفاصل فست بسیار کوچک است. قبل از تزریق دارو می توان با تزریق مقدار بسیار کمی ماده حاجب و مشاهده آن در تصویربرداری از درست بودن محل نوک سوزن مطمئن شد. در بیمارانی که تزریق داخل مفصلی مشکل است (مثلا تخریب زیاد مفصل یا بیمارانی که قبلا تحت جراحی قرار گرفته اند) معمولا از روش بلاک عصبی استفاده می شود. استفاده نکردن از مسکن های خوراکی، استفاده از مسکن های خوراکی کوتاه اثر یا ادامه فعالیت هایی که باعث ایجاد درد می شدند، بعد از تزریق می تواند باعث بهتر شدن دقت تشخیص شود.
نحوه تزریق داخل مفصلی فست کمری:
تصویر فلوروسکوپی نشان دهنده سوزن در محل مفاصل فست کمری:
مداخلات درمانی برای سندروم فست کمری
تزریقات داخل مفصلی فست کمری: در این تزریق مقداری داروی بی حسی و ضد التهابی به داخل فضای مفصلی تزریق می شود و اساس آن مانند دیگر تزریقات داخل مفصلی (مثل شانه و زانو) است. تزریق داخل مفصلی فست اولین بار در سال 1976 انجام شد. قبل از تزریق معمولا نیازی به تزریق تشخیصی که در بالا توضیح داده شد نیست. در مطالعات مختلفی که با هدف مشخص کردن اثربخشی تزریق داخل مفصلی فست انجام شده است که مقدار درد بیماران بین 18% تا 63% و طولانی تر از 6 ماه کاهش پیدا می کند.
تخریب عصب مفاصل فست: یک روش درمانی بسیار موثر برای درمان درد سندروم فست کمری، تخریب اعصابی است که مفصل می رسند. برای این کار لازم است که هر دو عصبی که مفصل فست می رسند تخریب شود. روش های مختلفی برای تزریق عصب وجود دارد که از بین آن ها می توان به تخریب عصب با سرما، تزریق مواد کشنده عصب و تخریب عصب با امواج رادیوفرکوئنسی (radiofrequency) اشاره کرد که روش رادیوفرکوئنسی به دلیل عوارض کم و اثربخشی بالا روش انتخابی است. در روش رادیوفرکوئنسی یک سوزن که با تولید امواج رادیویی عصب را تخریب می کند در کنار عصب قرار داده می شود. در تمام طول مدت ورود سوزن به بدن، با استفاده از تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی می توان مسیر عبور سوزن را مشاهده کرد. این سوزن با تولید امواج رادیویی دمای بافت با به صورت موضعی به بین 80 تا 90 درجه سانتی گراد می رساند و به این منظور نیاز به 60 تا 90 ثانیه تولید امواج رادیویی دارد. در مطالعات انجام شده برای مشخص کردن اثربخشی این روش نشان داده شده است که استفاده از امواج رادیوفرکوئنسی می تواند کمردرد مزمن بسیاری از بیماران مبتلا به سندروم فست کمری را بهبود ببخشد.
نحوه انجام بلاک رادیوفرکوئنسی:
تصویر فلوروسکوپی سوزن های رادیوفرکوئنسی:
مطالعات تشخیصی برای درد کمر
مطالعات تشخیصی برای مشخص کردن علت درد کمر را می تواند به موارد زیر تقسیم کرد: تصویربرداری، دیسکوگرافی، بلاک تشخیصی، بررسی های الکتریکی، و بررسی های آزمایشگاهی
مطالعات تصویربرداری:
- MRI: تصویربرداری MRI، تصویربرداری اصلی و استاندارد طلایی تصویربرداری برای مشخص کردن علت درد کمر است. این تصویربرداری بالاترین کیفیت تصویر ضایعات نخاع، کانال نخاعی، اعصاب و دیسک های بین مهره ای را در اختیار پزشک قرار می دهد و می توان تمام ستون فقرات را با آن بررسی کرد. در بیمارانی که قبلا جراحی شده اند می تواند برای افتراق بین ضایعات مختلف از تزریق مواد حاجب (کنتراست) استفاده کرد. از مشکلات این روش می توان به زمان تصویربرداری طولانی و تداخل آن با اجسام فلزی اشاره کرد. انجام MRI برای بیمارانی که ضربان ساز قلبی دارند یا اجسام فلزی دیگری در بدنشان است ممنوع است. این تصویربرداری برای تشخیص بیماری هایی مانند فتق دیسک و تنگی کانال نخاعی استفاده فراوانی دارد. می توان پارگی دیسک، بیرون زدگی دیسک و کاهش ارتفاع آن را در تصویربرداری MRI مشاهده کرد. البته این نکته مهم است که یافته های تصویربرداری در این بیماری ها لزوما با درد بیمار در ارتباط نیستند و باید یافته های تصویربرداری در کنار علائم بالینی بیمار تفسیر شوند. میزان دقت این تصویربرداری در تشخیص بیماری های دیسک بین 55% تا 100% است.
تصویر MRI:
- CT Scan: با اینکه MRI تصویربرداری انتخابی برای تشخیص بیماری های ستون فقرات است اما در مواردی که نیاز به بررسی استخوان ها وجود دارد، استفاده از CT Scan دقت بالا تری دارد. از ضایعات استخوانی ای که می توان با این تصویربرداری آن ها را مشخص کرد می توان به شکستگی های استخوانی، تومور های استخوانی و بیماری های مفاصل فست اشاره کرد. CT Scan نمی تواند ضایعات کانال داخلی ستون فقرات را به خوبی مشخص کند اما اگر همراه با آن از میلوگرافی (myelography) نیز انجام شود دقت آن در حد MRI است. به همین دلیل در بیمارانی که نمی توان برای آن ها از MRI استفاده کرد استفاده از CT Scan به همراه میلوگرافی روش خوبی است.
تصویر CT Scan:
- رادیوگرافی ساده (X-ray): رادیوگرافی ساده ستون فقرات یکی از ساده ترین، ارزان ترین و در دسترس ترین تصویربرداری های ستون فقرات است. این تصویربرداری می تواند ضایعات استخوانی را به خوبی نشان دهد اما برای مشاهده بافت نرم (مثلا دیسک ها) مناسب نیست. یکی دیگر از کاربرد های این تصویربرداری، مشاهده ستون فقرات در حالت خم شده به جلو و عقب بعد از جراحی متصل کردن دو مهره به یک دیگر است که با آن می توان میزان پایداری یا ناپایداری دو قسمت متصل شده را مشخص کرد. البته لازم به ذکر است که میزان ناپایداری دو مهره به هم متصل شده لزوما با میزان درد بیمار بعد از جراحی ارتباط ندارد.
رادیوگرافی ساده:
- اسکن استخوان (Bone scan): اسکن استخوان می تواند میزان فعالیت بافتی را نشان دهد و در نتیجه برای بررسی ضایعات التهابی و تومور های ستون فقرات مناسب است. ضایعاتی مانند دیسک های ملتهب، عفونت استخوان، آرتریت و شکستگی های در هم رفته مهره ها به خوبی در اسکن استخوان دیده می شوند.
اسکن اسنخوان:
مطالعات الکتریکی
مطالعات الکتریکی شامل الکترومیوگرافی (electromyography) و بررسی سرعت انتشار عصب (nerve conduction velocities) می شود و برای تشخیص علت درد های منتشر شونده کمر به کار می روند. در این بررسی ها، پاسخ الکتریکی اعصاب و عضلات به محرک ها بررسی می شوند. استفاده همزمان از این دو روش دقت بسیار بالایی برای اثبات وجود درد منتشر شونده دارد اما معمولا برای مشخص کردن علت ضایعه اصلی نیاز به انجام تصویربرداری نیز هست. در بعضی روش های دیگر انجام مطالعات الکتریکی می توان محل دقیق آسیب دیدگی عصب را مشخص کرد اما این روش ها کاربرد بالینی اندکی دارند.
الکترومیوگرافی:
تست های آزمایشگاهی
آزمایشات مختلفی مانند آزمایش خون و آنالیز ادرار برای بررسی علل زمینه کمر درد استفاده می شوند.
درمان علامتی درد کمر
روش های درمانی بسیاری برای کاهش علائم و درد بیمار و افزایش عملکرد استفاده می شوند که به صورت خلاصه در پایین آورده شده اند:
- دارو ها: دارو های بسیاری برای کاهش درد بیماران مبتلا به کمر درد استفاده می شوند و معمولا از چند دارو به صورت همزمان استفاده می شود. تعدادی از این دارو ها عبارت اند از: دارو های ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAID، مانند ناپروکسن)، استامینوفن، اوپیوئید ها (مخدر ها)، استروئید های خوراکی (یک دسته دارویی ضد التهابی)، شل کننده های عضلات (مانند متوکاربامول)، پایدار کننده های غشا (مانند گاباپنتین) و دارو های ضد افسردگی مختلف (مهارکننده های بازجذب سرتونین و نوراپی نفرین، ضدافسردگی های سه حلقه). از بین این دارو ها، NSAID ها پر کاربردترین هستند و نشان داده شده است که اثربخشی خوبی بر روی درد های منتشر شونده حاد دارند. استامینوفن و NSAID ها برای کاهش درد های تشدید یافته کمر موثر هستند.
مخدر ها برای کاهش علائم در بسیاری از علل کمردرد استفاده می شوند اما به دلیل مزمن بودن کمردرد و احتمال سواستفاده از این دارو ها و یا وابستگی به آن ها، نباید مخدر ها را برای طولانی مدت استفاده کرد و بهتر است از این دسته دارویی فقط در درد های شدید و حاد استفاده شود. کورتیکواستروئید ها برای سندروم های درد کمر مختلفی کاربرد دارند و بیشترین کاربرد آن ها در درد های ناشی از فتق دیسک است.
داروی کلسی تونین برای درمان درد های ناشی از تنگی کانال نخاعی کمری در بیماری پاژه کاربرد دارد.
- فیزیوتراپی: فیزیوتراپی چه به صورت فعال و چه به صورت غیرفعال برای کاهش درد و افزایش عملکرد بیمار استفاده می شود. ورزش های فعال، که موثرتر از ورزش های غیر فعال هستند، می توانند باعث افزایش قدرت عضلات بیمار شوند. در حالی که ورزش های غیرفعال باعث افزایش دامنه حرکت، انعطاف پذیری و کاهش خشکی می شوند. ورزش های فعال اگر به صورت روتین انجام شوند می توانند در کاهش وزن بیمار موثر باشند، سلامت قلبی-عروقی را بهبود ببخشند و باعث بهتر تحمل شدن دیگر فعالیت های بدنی شوند. ورزش هایی که در آن ها بیمار به سمت جلو خم شده است، مانند دوچرخه سواری، باعث بهبود گردش خونه ناحیه ای ستون فقرات می شوند و مخصوصا برای بیماران مبتلا به تنگی کانال نخاعی مفید هستند. ورزش های آبی ای که در آن ها عضلات پا ها و ناحیه میانی بدن تقویت می شوند نیز می توانند برای بیماران مبتلا به تنگی کانال نخاعی مفید باشند. با این همه نقش کلی فیزیوتراپی در درمان سندروم های مختلف درد کمر هنوز قطعی نیست.
- درمان های روانی: در بیماران مبتلا به کمردرد مزمن نشان داده شده است که درمان های رفتاری، مخصوصا درمان شناختی-رفتاری و بیوفیدبک، می توانند باعث کاهش علائم و درد شوند.
- تنظیم فعالیت ها: در سندروم های مختلف کمردرد، پرهیز از فعالیت های سنگین و افزایش زمان استراحت می تواند طول دوره های افزایش درد را کاهش دهد. اما به دلیل خطر تضعیف شدن عضلات و افزایش خشکی ستون فقرات بهتر است مدت استراحت زیاد طولانی نشود. به صورت کلی توصیه می شود که بیمار فعالیت هایی را که باعث بدتر شدن درد می شوند را ادامه دهد.
- استراحت در بستر: با اینکه این روش در گذشته در بسیاری از موارد استفاده می شد اما امروزه به دلیل آثار منفی زیاد آن دیگر توصیه نمی شود. بهتر است بیماران از استراحت طولانی مدت در بستر خودداری کنند.
- استفاده از بریس: بریس به وسیله ای برای ثابت کردن اندام گفته می شود و در اینجا منظور کمربند های طبی نرم، سخت و نیمه سخت هستند. استفاده از بریس باعث حرکت نکردن قسمت آسیب دیده ستون فقرات می شود و می تواند علائم و درد بیمار را کاهش دهد. اما استفاده طولانی مدت از آن ها باعث تحلیل رفتن عضلات ثابت کننده ستون فقرات و افزایش خشکی آن می شود. به صورت کلی بهتر است از اینگونه کمربند ها فقط به صورت کوتاه مدت استفاده شود و استفاده طولانی مدت از آن ها، مخصوصا کمربند های سخت، توصیه نمی شود.
- طب سوزنی: با اینکه بعضی مطالعات اثربخشی طب سوزنی برای درد های مزمن کمر را نشان داده اند اما این روش درمانی هنوز از نظر علمی ثابت شده نیست.
- روش های درمانی بی اثر: شکستن قلنج، ماساژ، استفاده از آهن ربا، تحریک اعصاب و استفاده از اولتراسوند در درمان درد های کمر و درد های منتشر شونده موثر نیستند.
چالش های تشخیصی در بیماران مبتلا به کمردرد
به دلیل علت اولیه یکسان، بیشتر درد های کمر و درد های منتشر شونده از جمله بیماری تخریبی دیسک، فتق دیسک، تنگی کانال نخاعی، اختلال درونی دیسک، سندروم فست کمری، اختلال عملکرد مفصل ساکروایلیاک، و حتی گرفتگی ها و کشیدگی های عضلات و لیگامان ها می توانند به صورت همزمان وجود داشته باشند. با وجود اینکه نوع ضایعه به وجود آمده در این بیماری ها متفاوت است اما در تمام آن آسیب دیدگی معمولا بعد از دوره های مکرر آسیب و ترمیم به وجود می آید. آسیب ساختار های مختلف ستون فقرات و بافت اطراف آن که به دلیل بیماری های دیسک ایجاد می شود، علت ایجاد حالت التهابی در بافت ستون فقرات است. این دوره های آسیب دیدگی و ترمیم مکرر احتمالا با حالت بهبود و عود کمردرد های مزمن همزمان هستند و به همین دلیل است که شدت آسیب در یافته های تصویربرداری لزوما با شدت علائم بیمار همخوانی ندارند. وجود همزمان سندروم های کمردرد مختلف و علل متغییر ایجاد کننده درد باعث می شود تا منابع مختلفی برای درد بیمار وجود داشته باشد که نتیجه این موضع عدم همخوانی یافته های تصویربرداری و بالینی است. به همین دلیل تشخیص دقیق علت زمینه ای در بیماران مبتلا به کمردرد مشکل است. محدودیت مطالعات تصویربرداری روتین (MRI ستون فقرات) در این مطلب توضیح داده شده است: یافته های تصویبرداری نشان دهنده بیماری هم در افرادی وجود دارند که به کمردرد مبتلا هستند و هم در افرادی که هیچ علامتی ندارند. دیگر تست های تشخیصی مانند بلاک های تشخیصی و دیسکوگرافی نیز به دلیل ماهیت کیفی آن ها در کاهش درد (ارزیابی اثربخشی درمان فقط از کلام بیمار) نمی توانند در تمام موارد علت درد بیمار را مشخص کنند. مطالعات تصویربرداری می توانند درگیری ستون فقرات و ساختار های اطراف آن را نشان دهند. با کنار هم قرار دادن یافته های بالینی، مطالعات تصویربرداری و بلاک های تشخیصی می توان دقت تشخیص را بالا برد و با مشخص کردن علت اصلی درد بیمار، برنامه درمانی مناسبی تهیه کرد. با اینکه انجام تست های محدود بر اساس علائم بیمار می تواند از انجام آزمایشات بیش از حد جلوگیری کند اما این موضوع می تواند باعث اشتباه در رسیدن به تشخیص نهایی شود.
رویکرد به مدیریت بیماران با کمردرد
به دلیل علل متغییر درد کمر و دقت نه چندان بالا تست های تشخیصی لازم است تا رویکرد روشنی برای تشخیص و مدیریت درد این بیماران در نظر گرفته شود. مهم است که در ابتدا بیماری هایی درمان شوند که می توانند جان بیمار را تهدید کنند و یا ممکن است باعث آسیب عصبی دائمی شوند. این بیماری ها معمولا علائمی که دارند که با نام “پرچم قرمز” شناخته می شوند. این پرچم های قرمز عبارت اند از:
- سن خیلی بالا یا خیلی کم: بیماران کوچکتر از 20 سال معمولا به دلیل اختلالات تکاملی یا مادرزادی دچار کمردرد می شوند و در افراد بزرگتر از 50 سال علائم بیمار می تواند مربوط به وجود تومور، عفونت یا شکستگی در زمینه بیماری باشد.
- مدت علائم: در مقایسه با کمردرد مزمن (بالای 3 ماه)، کمردرد های حاد و تحت حاد می توانند علل خطرناک تری داشته باشند.
- سابقه تروما (آسیب فیزیکی): آسیب فیزیکی شدید یا آسیب های متوسط و خفیف در بیماران مسن یا بیمارانی که دارو های مختلفی مصرف می کنند می تواند نشان دهنده وجود شکستگی باشد که این موضوع باید حتما بررسی شود.
- علائم سیستمیک: تب، لرز، تعریق شبانه، و کاهش وزن بدون توجیه می تواند نشانه عفونت یا وجود تومور باشد.
- بیماری گسترده: سابقه سرطان، عفونت اخیر باکتریایی (مانند عفونت های ریوی یا ادراری شدید)، اعتیاد به دارو های تزریقی و ضعف ایمنی (مانند ابتلا به ویروس HIV، پیوند عضو، و مصرف مزمن دارو های کورتیکواستروئیدی) می تواند احتمال شکستگی استخوانی ناشی از بیماری را بالا ببرد، فرد را در معرض ایجاد آبسه در ستون فقرات قرار دهد و یا نشانه ای از پخش شدن سرطان باشد.
- درد غیر قابل کنترل: درد خوشخیم معمولا با استراحت، دراز کشیدن روی کمر و در شب ها کاهش پیدا می کند اما درد بیماری های جدی معمولا سرکش بوده، با استراحت، دراز کشیدن و مسکن ها بهتر نمی شود و در شب ها شدت آن افزایش پیدا می کند.
- سندروم دم اسب که در مطلبی جداگانه توضیح داده شده است. در این سندروم بیمار دچار بی حسی کف لگن، ضعف پا ها و بی اختیاری ادرار یا مدفوع می شود.
- درد هنگام لمس ستون فقرات در خط وسط: می تواند نشانه شکستگی باشد.
قبل از هرگونه اقدام درمانی لازم است این پرچم های قرمز بررسی شوند و بعد از اطمینان از اینکه بیماری تهدید کننده حیات وجود ندارد دیگر مراحل تشخیصی و درمانی انجام شوند. در ابتدا برای اکثر بیماران درمان علامتی به تنهایی می تواند باعث کاهش علائم شود. اگر بعد از 6 تا 8 هفته درد بیمار با درمان های علامتی بهبود پیدا نکرد از روش های تشخیصی اختصاصی مانند تصویربرداری و بلاک عصبی استفاده می شود. این مدت 6 تا 8 هفته برای تمام بیماران یکسان نیست و ممکن است براساس شرایط بیمار نیاز باشد تا از همان ابتدا تست های مختلفی انجام شود.
نکات اصلی
