بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی عصب مدین
در کنار گردن شبکه عصبی ای به نام شبکه عصبی بازویی قرار دارد. شبکه عصبی بازویی، از به هم رسیدن چندین عصب نخاعی گردنی (اعصابی که مستقیما از نخاع گردنی خارج می شوند) در کنار گردن تشکیل می شود. از این شبکه عصبی در نهایت سه تنه عصبی خارج می شود که از زیر استخوان ترقوه به سمت دست حرکت می کنند و عصب دهی حسی و حرکتی گردن و شانه و تمامی دست را بر عهده دارند. یکی از این سه شاخه نهایی عصب مدین است. عصب مدین بعد از ورود به بازو به سمت جلوی بازو حرکت می کنند، از جلو آرنج عبور می کند و تا کف دست ادامه دارد. این عصب در مسیر خود شاخه های متعددی دارد که حس نواحی کف دست و نوک انگشتان (بجز انگشت اشاره و نیمی از انگشت حلقه) را تامین می کند و مسئولیت حرکت بستن انگشتان را بر عهده دارد.
در تصویر زیر این عصب با هایلایت سبز نشان داده شده است:
ناحیه حسی عصب مدین در تصویر زیر با رنگ زرد نشان داده شده است:
ممکن است عصب مدین در مسیر خود از جلوی بازو توسط دیگر ساختار های آناتومیک تحت فشار بگیرد. این حالت معمولا به دلیل تحت فشار قرار گرفتن عصب مدین توسط عضله پروناتور ترس (Pronator teres) ایجاد می شود که به این بیماری سندروم پروناتور گفته می شود. در سندروم پروناتور به دلیل تحت فشار قرار گرفتن عصب، بیمار در نواحی پایین تر ساعد دچار احساس درد و بی حسی می شود و در موارد شدید و طولانی عضلاتی از ساعد که توسط عصب مدین عصب دهی می شدند تحلیل می روند و قدرت دست بیمار کاهش پیدا می کند.
در تصویر زیر محل عبور عصب مدین از زیر عضله پروناتور ترس (که کنار زده شده است، هایلایت قرمز) نشان داده شده است:
محل تحت فشار قرار گرفتن عصب مدین (هایلایت سبز) توسط عضله پروناتور ترس (هایلایت قرمز) در سندروم پروناتور:
یکی از شاخه های عصب مدین، شاخه بین استخوانی (اینتراوسئوس، interosseous) نام دارد. این شاخه مسئول عصب دهی به عضلاتی است که باعث می شود بیمار بتواند نوک انگشتان خود را به نوک انگشت شست برساند. در بیمارانی که این شاخه تحت فشار قرار می گیرد، بیمار دیگر قادر به گرفتن اشیا با نوک انگشتان خود نیست و در عوض مجبور است برا گرفتن اشیا حتما از قسمت های پایین تر انگشتان خود استفاده کند. به این بیماری سندروم اینتراوسئوس گفته می شود. در تصویر زیر دست یک فرد سالم نشان داده است:
در تصویر زیر دست فرد مبتلا به سندروم اینتراوسئوس نشان داده شده است:
کاربرد ها
بلاک عصب مدین برای تشخیص و درمان درد های ساعد و دست کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی این عصب در ایجاد درد برای بیمار نقش داشته است یا پیام های درد را منتقل می کرده است. دیگر کاربرد این بلاک ایجاد بی حسی برای اعمال جراحی کف دست و انگشتان است. دیگر استفاده بلاک عصب مدین در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد های ناشی از سرطان ناحیه دست است. در بیمارانی که به دلیلی مانند سرطان نیاز به انجام این بلاک می کنند اما دردشان بعد از مدتی دوباره عود می کند می توان از بلاک دائمی (تخریب عصب) استفاده کرد. برای پیشبینی مقدار بی دردی بعد از بلاک دائمی و مقدار اختلال حرکتی بعد از آن، ابتلا چند بلاک موقتی انجام می شود تا بتوان اثر بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
از بلاک عصب مدین برای درمان و کنترل درد در بیماران مبتلا به سندروم پروناتور یا سندروم اینتراوسئوس (Interosseous syndrome) استفاده می شود. لازم به ذکر است که دیگر ساختار های آرنج نیز می توانند باعث تحت فشار قرار گرفتن عصب مدین شوند و علائمی مشابه با سندروم پروناتور ایجاد کنند. می توان از بلاک عصب مدین برای کنترل درد های این بیماری های نیز استفاده کرد.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند. در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک عصب مدین سوزن از زیر سمت داخلی بازو، در بالای آرنج، به سمت این عصب هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به پشت قرار می گیرد و دست خود را کنار بدن قرار می دهد تا سمت جلویی آرنج بالا قرار بگیرد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب، محل ورود سوزن با کمک لمس استخوان بازو و شریان بازویی (که دقیقا در کنار عصب مدین قرار دارد) مشخص می شود. در نهایت سوزن وارد بافت می شود و بعد از اطمینان از درست بودن محل نوک سوزن تزریق انجام می شود.
نحوه قرار گیر بیمار و مشخص کردن محل ورود سوزن:
نحوه انجام بلاک:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه، تزریق داخل عروقی (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) و آسیب دیدن عصب توسط نوک سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. این بلاک جزو بلاک های امن است و عوارض جدی تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند. دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
نکات کلنیکی
بلاک عصب مدین یکی از روش های درمانی اصلی و موفق برای کنترل درد ناشی از سندروم پروناتور و دیگر بیماری هایی است که در آن ها عصب مدین تحت فشار قرار می گیرد. قبل از انجام بلاک باید بر اساس معاینه و الکترومایوگرافی (نوار عصب-عضله) این بیماری را از رادیکولوپاتی گردنی افتراق داد. در رادیکولوپاتی گردنی به دلیل تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی گردنی، بیمار دچار درد منتشر شونده از گردن به دست می شود و در مواردی نیز درد فقط در محل دست وجود دارد. ممکن است در بعضی از بیماران رادیکولوپاتی گردنی همزمان با سندروم پروناتور اتفاق بی افتد که به این حالت سندروم دابل کراش (Double-crush syndrome) گفته می شود.
