بلاک عصب به معنی مسدود کردن انتقال های پیام درد با استفاده از تزریق مواد بی حسی (در بلاک موقتی) و مواد تخریب کننده عصب (در بلاک دائمی) گفته می شود. در مواردی دارو های ضد التهابی نیز به محل عصب تزریق می شوند که باعث کاهش التهاب عصب و شروع فرآیند بهبودی می شوند.
آناتومی فضای اپیدورال سینه ای
نخاع در تمام طول ستون فقرات، در داخل مهره ها، توسط 3 لایه مختلف پوشیده شده است که خارجی ترین لایه دورا (Dura) نام دارد. به فضای بین این لایه و سطح داخلی مهره های ستون فقرات فضای اپیدورال گفته می شود که با بافت چربی و عروق کوچک پر شده است.
در تصاویر زیر این فضا با هایلایت سبز نشان داده شده اسـت:
به دلیل نزدیکی این لایه با نخاع می توان برای انجام بلاک اعصاب نخاعی (اعصابی که مستقیما از نخاع خارج می شوند) از تزریق دارو های بی حسی به داخل این فضا استفاده نمود. بعد از تزریق دارو های بی حسی به این فضا، با پخش شدن موضعی دارو ها اعصاب نخاعی مجاور محل تزریق بلاک می شوند.
برتری های تصویربرداری فلوروسکوپی
در گذشته به دلیل عدم دسترسی به تصویربرداری های همزمان حین تزریق، اکثر تزریقات مدیریت درد با استفاده از مشخص کردن ساختار های آناتومیک بدن با لمس محل تزریق انجام می شدند. عیب این روش ها دقت پایین آن ها در مشخص کردن محل دقیق تزریق و امکان اشتباه قرار گرفتن سوزن داخل بدن (به دلیل عدم مشاهده آن با تصویربرداری همزمان) است. در حال حاضر از تصویربرداری های همزمان بسیاری مانند فلوروسکوپی، سونوگرافی و CT Scan برای مشاهده ساختار های داخلی بدن و هدایت سوزن به سمت هدف استفاده می شود. تصویربرداری فلوروسکوپی یکی از روتین ترین روش های انجام تصویربرداری همزمان حین تزریقات است.
فلوروسکوپی برتری هایی نسبت به دیگر روش ها دارد که از بین آن ها می توان به امکان تزریق ماده حاجب (برای تایید درست قرار گرفتن محل نوک سوزن) و عبور پرتو ها از بافت چربی (این موضع در افراد با چاقی شدید کمک کننده است) اشاره کرد. همچنین پزشک می تواند با مشاهده ساختار های داخل قبل از تزریق، روش مناسب را برای بیمار انتخاب کند. استفاده از تصویربرداری همزمان دقت و موفقیت تزریق را بالا می برد، عوارض جانبی احتمالی را به شدت کاهش می دهد و به دلیل بالا تر رفتن دقت تزریق، میزان داروی مورد نیاز برای اثربخشی تزریق کاهش پیدا می کند. به دلیل استفاده از پرتو های یونیزان در این نوع تصویربرداری، استفاده از آن در خانم ها باردار توصیه نمی شود.
کاربرد ها
در روش ترانس فورامینال انجام این بلاک، سوزن از بین فضای های کناری – خلفی ستون فقرات به سمت فضای اپیدورال هدایت می شود. بلاک اپیدروال سینه ای با روش ترانس فورامینال اکثرا برای انجام بلاک در سطح میانی ستون مهره های سینه ای استفاده می شود، چون در این قسمت از ستون مهره های زوائد خاری پشت مهره ها با زاویه بیشتری به پایین می آیند و استفاده از روش میدلاین در این نواحی سخت تر است. بسته به شرایط بیمار ممکن است روش های دیگر انجام این بلاک برای بیمار مناسب تر باشند.
بلاک اپیدورال سینه ای برای تشخیص و درمان درد های قفسه سینه و داخل شکمی کاربرد دارد. کاربرد تشخیصی به این صورت است که اگر بعد از انجام بلاک درد بیمار کنترل شد یعنی عصب نخاعی بلاک شده در ایجاد درد برای بیمار یا انتقال پیام های درد نقش داشته است. در صورتی که برای کنترل درد نیاز به انجام بلاک دائمی اعصاب نخاعی باشد (مانند افراد مبتلا به سرطان) می توان با انجام بلاک اپیدورال و بلاک کردن موقتی عصب نخاعی مسئول میزان بی دردی و اختلال حرکتی بعد از انجام بلاک دائمی را پیشبینی کرد.
دیگر استفاده بلاک اپیدورال سینه ای در کنترل درد های حاد و اورژانسی مانند درد بعد از جراحی، درد ناشی از تروما (آسیب فیزیکی)، درد ناشی از هرپس زوستر حاد (زونا) و درد های ناشی از سرطان قفسه سینه و داخل شکمی است. از دیگر شرایط حادی که می توان درد با انجام بلاک اپیدورال کنترل کرد درد های ناشی از نارسایی عروقی (مانند درد ناشی از سرمازدگی اندام ها) است.
این بلاک برای کنترل درد و درمان بیماری های مزمن و خوش خیم زیر کاربرد دارد:
رادیکولوپاتی سینه ای (تحت فشار قرار گرفتن اعصاب نخاعی سینه ای که باعث درد منتشر شونده از ستون فقرات به قفسه سینه و شکم می شود)، درد بعد از لایمنکتومی سینه ای، درد شکستگی مهره های سینه ای، درد نوروپاتی (اختلال اعصاب) ناشی از دیابت، درد ناشی از پانکراتیت مزمن، نوروپاتی ناشی از شیمی درمانی، نورالژی (اختلال اعصاب که باعث درد می شود) بعد از ابتلا به هرپس، دیستروفی سمپاتیکی رفلکسی (اختلال اعصاب سمپاتیکی که باعث قرمزی، درد سوزشی و حساسیت به لمس می شود)، و سندروم های درد شکم.
در افراد مبتلا به سرطان یا تومور در ناحیه قفسه سینه و جدار شکم می توان با انجام بلاک اپیدورال درد ناشی از سرطان را کنترل نمود. بلاک اپیدورال سینه ای به خصوص برای کنترل درد های ناشی از تهاجم تومور به ستون فقرات موثر است.
ممنوعیت ها
در بیماران با اختلال انعقادی (به دلیل مصرف دارو و یا بیماری) باید قبل از انجام تزریق اختلال را برطرف کرد. در مواردی که اختلال انعقادی به علت دارو باشد (مانند افرادی که دارو های قلبی مصرف می کنند) باید با صلاح دید پزشک این دارو ها قبل از انجام تزریق قطع شوند.
در صورت ابتلا بیمار به ضعف سیستم ایمنی (افراد مبتلا به دیابت، سرطان، ایدز، مصرف طولانی کورتیکواستروئید ها) باید در پیگیری ها به دنبال نشانه های عفونت گشت تا در صورت بروز درمان شود. تزریق در صورت ابتلا بیمار به عفونت محل تزریق و یا عفونت گسترده در بدن ممنوع است و باید بعد از درمان عفونت انجام شود.
نحوه انجام بلاک
برای انجام بلاک اپیدورال سینه ای با روش ترانس فورامینال سوزن از بین فضای های کناری-خلفی ستون فقرات، با تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی به سمت فضای اپیدورال هدایت می شود. بیمار به حالت خوابیده به شکم قرار می گیرد تا ستون فقرات کمری بالا قرار بگیرد. بعد از قرارگیری بیمار در حالت مناسب با کمک تصویربرداری و لمس استخوان های ستون فقرات سینه ای محل ورود سوزن مشخص می شود. در نهایت سوزن با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی وارد بافت می شود و تزریق انجام می شود.
نحوه انجام بلاک:
تصاویر فلوروسکوپی نشان دهنده سوزن در فضای اپیدورال:
عوارض جانبی احتمالی و روش های پیشگیری
تمام بیماران بعد از انجام تزریق تا مدتی تحت نظر قرار می گیرند تا اثربخشی تزریق ارزیابی شود و از اتفاق نیافتادن عوارض جانبی احتمالی اطمینان حاصل شود. به دلیل وجود عروق بسیار در بافت محل تزریق ممکن است هماتوم (تجمع خون در بافت) ایجاد شود. برای جلوگیری از تشکیل هماتوم می توان از سوزن های نازک، گذاشتن پک های سرد روی محل تزریق تا 20 دقیقه و یا فشار دادن محل ورود سوزن بعد از تمام شدن تزریق استفاده کرد.
با کمک تصویربرداری همزمان فلوروسکوپی و مشاهده سوزن در تمام طول مدت تزریق، آسیب دیدن ساختار های مجارو مانند شریان و ورید های ناحیه (که می تواند باعث خونریزی خود محدود شونده شود)، تزریق داخل عروق فضای اپیدورال (که می تواند باعث مسمومیت بیمار شود) ، تزریق به فضا های عمقی تر پوشاننده نخاع (که ممکن است باعث بی حسی کلی نخاعی به صورت خود محدود شونده شود) و یا آسیب دیدن اعصاب نخاعی توسط سوزن به ندرت اتفاق می افتد و می توان از این گونه عوارض جلوگیری کرد. عوارض خطرناک تر مانند تزریق به فضا های عمقی تر و تزریق داخل عروق فضای اپیدورال تقریبا هیچگاه اتفاق نمی افتند و میزان تزریق به فضای های عمقی تر کمتر از 0.5% است و میزان تزریق داخلی عروقی بین 0.5% تا 1% است و در خانم های باردار یا افراد با توده شکمی ضایع تر است. حتی با این احتمالات کم نیز باید تمام بیماران تا مدتی تحت نظر قرار بگیرند تا از به وجود نیامدن این عوارض اطمینان حاصل شود. لازم به ذکر است که در روش ترانس فورمینال احتمال آسیب دیدن اعصاب نخاعی نسبت به دیگر روش های انجام بلاک اپیدورال بیشتر است.
دیگر عارضه احتمالی این تزریق افزایش درد موقتی است که در بعضی از بیماران اتفاق می افتد و به دلیل ورود سوزن به بافت است و خود به خود بهبود پیدا می کند. عفونت محل تزریق به ندرت و اکثرا در بیماران با نقص سیستم ایمنی (دیابت، سرطان، …) اتفاق می افتد و به دلیل انجام پروسیجر به صورت استریل نادر است.
